下肢深静脉血栓前馈控制对产褥期产妇血清D-D、FDP、TAT及下肢静脉血流动力学的影响研究

张 星

(南阳市第一人民医院产一科 南阳 473000)

下肢深静脉血栓(DVT)是在药物、物理环境、机械压迫等因素共同作用下引发的一组以下肢深静脉血流动力学障碍致血液凝结阻塞静脉腔为主要病理特征的临床常见症。产褥期产妇因久坐不动、分娩创伤应激刺激、炎症反应、内分泌激素改变等因素的影响，为DVT的高危人群，而DVT的发生对产妇健康及新生儿成长造成严重影响。前馈控制护理模式是在预防医学发展进程不断推进及循证护理理念快速延伸背景下兴起的护理模式，旨在通过对不良事件相关危险因子的提前分析和干预，获得预期控制目标。本研究以于我院产科分娩的160例产褥期产妇为研究对象，探讨DVT前馈控制干预的实施方案及临床护理价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年6月-2021年6月我院产科分娩的产妇160例为研究对象。病例纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)对本研究方案知悉且签署知情同意书者；(3)有完整的病历资料者。排除标准：(1)合并凝血功能障碍疾病者；(2)合并产后大出血者；(3)合并心肝肺神脑等重要脏器严重疾病者。采用随机分组，分为C组和C+Q组各80例。两组产妇的一般资料分布具有一致性(P>0.05)，见表1。

表1 C组和C+Q产妇一般资料分布

1.2 方法

1.2.1C组

C组80例产妇实施DVT常规预防护理，主要包括加强产妇凝血功能指标的动态监测、指导产妇合理调整体位、制定健康的饮食结构、加强下肢皮肤颜色及质地监测、加强下肢血管保护等。

1.2.2C+Q组

C+Q组80例产妇开展DVT前馈控制干预，具体干预措施如下：(1)评估DVT发生风险：根据血栓风险评估表(Caprini评分标准)予以本组产妇DVT风险评估，低危者给予与C组相同的常规预防护理；中危、高危及极高危者在常规预防护理的基础上实施前馈控制护理[1]。(2)分析DVT发生风险因素：以产褥期产妇发生DVT为因变量，以可能造成产褥期DVT的相关因素为自变量，进行因素分析。在因素分析上对既往产褥期产妇发生DVT的病例资料进行收集，对国内外与产褥期产妇DVT护理内容相关的前沿资料进行整理，再根据临床护理经验的积累，将可能诱发产褥期产妇发生DVT的各种风险因素进行总结，明确本组产妇DVT预防控制护理重点：①长期卧床；②妊娠期高血压、糖尿病；③分娩应激反应；④物理预防干预不足。(3)DVT前馈控制干预：①改善下肢血液循环。于产妇卧床期间，加强产妇腿部肌肉按摩和下肢被动、主动锻炼，以促进肢体血液回流。同时，选取太溪、太冲、足三里、三阴交、血海、阴陵泉、阳陵泉等穴位予以按摩，以活血通络，改善下肢血液循环。并鼓励产妇适当下床活动，通过节律性的下肢肌肉运动促进下肢血液循环；②产后血压、血糖监测及对症调节。合并妊娠期高血压、糖尿病的产妇凝血-纤溶系统被激活，且血管内皮受损，导致机体呈病理性高凝状态，与后续动静脉血栓形成风险增加有关。临床护理中加强产褥期产妇血压、血糖的动态监测，在遵医嘱应用降压、降糖药物的基础上指导产妇建立健康的生活行为方式，积极控制导致血压、血糖升高的风险因素，如规律作息，维持平和的心境和稳定的情绪，提高自我效能，建立低糖、低钠、低脂饮食结构等；③减轻分娩应激刺激。分娩过程引发的内分泌激素水平改变、炎症反应、创伤刺激等应激反应均是导致孕妇凝血、纤溶系统发生生理性改变，造成血液呈高凝状态的重要因素。产褥期护理中通过加强产妇子宫复旧和新生儿母乳喂养指导，以调节内分泌系统，改善内分泌激素水平；通过营养支持、运动锻炼等途径提高机体免疫力，降低炎症反应；剖宫产产妇加强伤口疼痛护理，减少疼痛介质的释放，从而改善血液高凝状态，预防血栓形成；④积极采取物理预防措施。通过梯度压力弹力袜和足底静脉泵的联合应用，促进下肢静脉血液回流，改善下肢血液循环。

1.3 观察指标

1.3.1DVT发生率

根据C组和C+Q组产妇彩超检查结果，统计DVT发生率[2]。

1.3.2凝血指标

于两组产妇护理干预前后，分别检测凝血功能指标，包括D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)和血小板活化因子(PAF)。

1.3.3下肢静脉血流动力学指标

于两组产妇护理干预前后，分别检测下肢静脉血流速度、下肢静脉最大血流量(MVO)、下肢深静脉通畅度(MVO/SVC)，SVC为下肢节段性静脉容积。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 DVT发生率

C组80例产妇共7例发生DVT，发生率为8.75%(7/80)，C+Q组80例产妇无DVT发生，发生率为0。C+Q组产妇DVT发生率低于C组(χ2=9.453，P<0.000)。

2.2 凝血指标

护理前两组产妇D-D、FIB、PAF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后C+Q组产妇D-D、FIB、PAF均低于C组(P<0.05)，见表2。

表2 C组和C+Q产妇凝血功能指标比较

2.3 下肢静脉血流动力学指标

护理前两组产妇下肢静脉血流速度、MVO、MVO/SVC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后C+Q组产妇下肢静脉血流速度、MVO、MVO/SVC均高于C组(P<0.05)，见表3。

表3 C组和C+Q产妇下肢静脉血流动力学指标比较

3 讨论

据相关调查数据统计显示，孕产妇发生DVT的风险及因DVT造成的死亡率均明显高于正常人群，且相较于非妊娠期女性，产褥期产妇DVT的发生率要增加4～5倍[2]。中华医学会妇产科学分会在参考国内外相关指南的基础上指出，产褥期DVT的发生与该时期产妇特殊的生理变化密切相关，包括内分泌激素水平的变化、凝血系统的改变、子宫增大压迫下腔静脉及活动能力下降等，并强调加强产褥期DVT的预防是改善产妇生活质量及预后的关键[3]。2020年，昆士兰卫生组织(QLD)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南；2021年中华医学会妇产科学分会产科学组编写了妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识[4]。但至目前为止，针对产褥期DVT的预防干预尚无统一的临床指南。前馈控制护理模式旨在以分析产褥期产妇发生DVT的危险因素为切入点，将国内外科研结论与护理临床经验、产妇需求相结合，通过对护理证据的收集，实施科学、全面、优质的预防干预措施，从而将DVT的发生风险控制在最低范围，以实现预期护理目标。

本研究中，C组、C+Q组产妇产褥期分别实施DVT常规预防护理、DVT前馈控制干预，研究结果显示：护理后，C+Q组产妇D-D、FIB、PAF均低于C组(P<0.05)，C+Q组产妇下肢静脉血流速度、MVO、MVO/SVC均高于C组(P<0.05)，且C+Q组产妇DVT发生率为0，低于C组的8.75%(P<0.000)。其中D-D、FIB、PAF是反映凝血功能的重要指标，同时也提示血液粘稠度；而下肢静脉血流速度、MVO、MVO/SVC均是反映血流动力学的特异性指标。本研究结果显示：通过DVT前馈控制干预可有效改善产妇凝血功能和下肢血流动力学，降低DVT的发生率。DVT前馈控制干预中，首先运用Caprini评分标准评估产妇DVT发生风险，通过风险评估实施个性化的预防控制干预措施，避免常规护理模式的盲目性。然后，通过DVT风险因素分析，明确风险因素，定位前馈控制要点，促进护理干预的针对性。最后，在前馈控制措施上，(1)改善下肢血液循环：有相关研究报道强调，长期卧床、运动缺乏是产褥期产妇发生DVT的主要因素[5]。而孕妇因生理因素及下肢静脉负荷增加，妊娠期血容量较正常状态增加约20%及静脉血管扩张等因素的影响，导致血液循环速度减慢，产褥期凝血系统亢进，均为诱发DVT的重要因素。临床护理中通过指导产妇早期活动、肢体功能锻炼及足底按摩可有效促进下肢血液循环，预防血液凝滞。(2)产后血压、血糖的有效控制：血液高凝状态、静脉壁损伤和血液流动缓慢是DVT发生的主要原因，而高血压、高血糖是影响产妇血流动力学及增加血液粘稠度的重要因素。且据多因素分析显示，妊娠期高血压、糖尿病是导致产褥期产妇发生DVT的风险因素之一[6]。临床护理中通过对血压、血糖的监测控制可有效改善凝血-纤溶系统和血液高凝状态，预防DVT。(3)减轻分娩应激刺激：分娩应激刺激引发的内分泌紊乱、炎症反应、疼痛介质释放等是造成凝血功能障碍的重要因素，临床护理中通过内分泌调节、炎症抑制及疼痛护理可有效预防血栓的形成[7]。(4)积极采取物理预防措施：梯度压力弹力袜和足底静脉泵均能有效加快患者下肢血液流动速度，改善下肢血流动力学[8-9]。

综上所述，于产褥期产妇护理中通过DVT前馈控制干预能有效改善产妇凝血功能和下肢静脉血流动力学，预防DVT的发生，值得临床推广应用。