大量输血对急性创伤患者凝血功能和纤溶系统的影响

马红霞

大多数创伤患者受到严重损害后会发生大量失血情况,如果治疗不及时,患者可能会因失血过多导致死亡。早期输血治疗可以有效降低创伤患者的死亡率,这是严重创伤患者的主要治疗方法之一［1］。然而,有观察发现,大量红细胞、晶体和胶体液体输注循环系统内会稀释凝血因子,导致凝血功能障碍和其他输血相关的并发症,干扰患者远期效果［2］。本次试验针对急性创伤患者,根据病情分别选择大量输血和少量输血治疗,通过比较其凝血功能和纤溶功能的差异,评估大量输血的治疗价值。现将详细过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年6 月在辽宁中医药大学附属医院治疗的45 例需要输血的急性创伤患者,根据患者早期输血量分为观察组(25 例)和对照组(20 例)。观察组男15 例,女10 例；年龄20～55 岁,平均年龄(35.5±7.6)岁；致伤原因：交通伤10 例,坠落伤7 例,机械伤8 例；平均创伤严重程度评分(ISS)(15.5±3.6)分。对照组男12 例,女8 例；年龄22～56 岁,平均年龄(36.4±7.2)岁；致伤原因：交通伤7 例,坠落伤6 例,机械伤7 例；平均ISS 评分(16.4±3.2)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 大量输血诊断标准 1 次连续输血量＞血容量的1.5 倍；短时间内输血量达到循环量的75%；24 h 内输血量达5000～7000 ml；6～8 h 内输入全血容量的血量。大量输血方案的启动和实施由临床经验丰富的医生判断执行。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：创伤性失血且需要输血患者。排除标准：①非创伤性失血患者或无需输血的创伤患者；②有严重心肺功能疾病、白血病、凝血功能障碍等疾病患者。

1.4 方法 所有患者入院后给予吸氧治疗,密切监测心电图、有创动脉血压、中心静脉压及血氧饱和度,常规开放2～3 条静脉通路,以乳酸钠林格溶液维持血容量。对照组实施少量输血方案：当失血量＞1000 ml时给予红细胞悬液2 U 及冰冻血浆300 ml 输注,维持血红蛋白≥80～100 g/L,若失血量＞80%时,给予血小板1 个治疗量及冷沉淀1.5～2 U/10 kg 输注,中心静脉压保持在12～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。观察组实施大量输血方案：红细胞∶血浆∶血小板以1∶1∶1的比例(如10 U 红细胞悬液+1000 ml 新鲜冰冻血浆+1 U 机采血小板)输注。将患者送入重症加强护理病房(ICU)。

1.5 观察指标 比较两组患者凝血指标及PLT、PC、纤溶系统指标水平。输血后采集两组患者的血液样本,采用全自动凝血分析仪(日本SYSMEX CA1500)分析凝血指标(PT、APTT、TT、FIB)及纤溶系统指标(D-D、FDP)水平；采用全自动血细胞分析仪(LC-170CRP)检测PLT；采用发色底物法检测PC。所有项目均严格遵守标准操作规程,严格进行质量控制。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血指标比较 观察组患者PT、APTT、TT均长于对照组,FIB 低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组凝血指标比较()

表1 两组凝血指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比较 观察组患者D-D 和FDP 水平均高于对照组,PLT 及PC水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比较()

表2 两组患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

根据世界卫生组织的数据,到2020 年创伤将上升为第二大死因,近50%的患者将在创伤后24 h 内死于大量失血［3］。输血是创伤治疗中的重要措施,由于大量失血,严重创伤患者通常需要大量输血。随着医疗技术的进展,接受大量输血的创伤患者存活率逐渐改善,但总存活率仍然低,主要是由于体温过低、酸中毒及糖尿病由大量的输血循环引起失败和凝血障碍严重影响患者的预后,导致创伤患者的死亡率增加。现代临床观察发现,凝血功能障碍与凝血功能、血小板、内皮功能和纤溶功能的不断变化关系密切［4］。针对急性创伤患者,根据病情分别选择进行大量输血和少量输血治疗,通过比较其凝血功能和纤溶功能的差异,可以评估大量输血的治疗价值。本次试验结果显示,观察组患者PT、APTT、TT 均长于对照组,FIB 低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者D-D和FDP 水平均高于对照组,PLT 及PC 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。D-D 是继发性纤维特异性标志物,提示血栓形成和高凝状态；FDP主要反映纤维系统的活化；PC 具有抗凝和促凝血的双重作用［5］。通过此次试验的结论可以证明,大量输血可能诱发急性创伤患者的凝血功能和纤溶功能的异常,有诱发各种凝血性疾病的风险。分析主要因素有［6-10］：①急性创伤患者发生大量失血,输血前PLT、血细胞、FIB 等也可能引起患者凝血功能水平的下降；②大量失血后,间质液被转移到血管上,稀释血液,PLT 固有粘附使其聚集在患者的出血部位,PLT 消耗降低；③大量输注血液中无凝血因子,血液被稀释,使FIB和PLT 降低；④在输入大量未加温血液后,体温下降,FIB 生成不足,PLT 浓度也降低；⑤创面活化PC 途径可引起抗凝和纤溶亢进,表现为D-D、FDP 升高,PC降低,进一步诱发弥散性血管内凝血(DIC)。

综上所述,大量输血治疗对急性创伤患者凝血功能和纤溶功能影响较大,所以必须随时监测凝血功能和纤溶功能,以防止出现凝血功能异常等并发症,增加大量输血治疗方法的可靠性。