Wiltse入路与后正中入路椎弓根钉内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效比较

张吉斌，谢纪兆，张家骐，尚旭涛，张国范，赵勃荣，云 飞，凌 峰

庆阳市中医医院骨一科,甘肃 庆阳 745000

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱骨折，随着交通业、现代工业的发展，其发病率呈上升趋势，后路椎弓根钉内固手术治疗可获得良好的骨折复位和远期效果[1]。而胸腰椎骨折手术治疗的常用手术入路为传统后正中入路，但术中需大范围地剥离肌肉及长时间牵拉椎旁肌，易导致术后患者腰背痛和行走等运动功能恢复受阻，对患者术后的正常生活有不同程度的影响[2-3]。Wiltse入路已被广泛应用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的治疗，其相对安全，减少肌肉损伤，术中出血和术后并发症少，符合当前临床中对于术后加速康复的需求[4-6]。本研究回顾性分析2019年1月—2020年6月甘肃省庆阳市中医医院骨一科收治无神经损伤胸腰椎骨折患者96例，采用两种入路方式进行治疗，旨在为此类患者椎弓根钉内固定入路方式的选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)影像学检查、临床表现确诊为T11、T12、L1或L2单节段新鲜骨折，无神经损伤；(3)脊柱后柱结构完整；(4)术式为后路短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗。排除标准：(1)合并有其他严重内科疾患；(2)病理性骨折、陈旧性骨折。

本组无神经损伤胸腰椎骨折患者96例，男性58例，女性38例；年龄25～62岁，平均47.9岁。道路交通伤45例，高处坠落伤33例，摔伤11例，击打伤7例。根据入路方式分为Wiltse入路组(57例)和后正中入路组(39例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

术前准备：患者入院后保持仰卧位制动，完善相关检查，治疗相关基础疾病，制定手术方案。

后正中入路组：以伤椎为中心作后正中入路切口，依次暴露切开皮肤、皮下组织等，沿棘突向两侧剥离软组织，并用自动拉钩强力撑开双侧椎旁肌，定位找到关节突和横突，暴露置钉点后常规制备钉道，于伤椎及上下相邻节段椎体分别置入椎弓根钉，复位并固定骨折椎体。通过前、后纵韧带的牵拉撑开恢复椎体形态。C型臂X线机透视见复位固定满意，冲洗后修复损伤的软组织，逐层缝合切口。

Wiltse入路组：以伤椎为中心作Wiltse入路切口，依次暴露皮下组织，在棘突向两侧2～3cm纵行切开腰背筋膜，并将腰背筋膜两侧钝性分开，椎旁肌群显露，从最长肌和多裂肌的肌间隙钝性分离至关节突，并将伤椎上下椎体横突基底部和关节突关节充分暴露，电凝止血关节囊分支动脉，确定进钉点。其余操作同后正中入路组。

两组患者术后常规使用抗生素预防切口感染。常规使用止疼药物，缓解患者术区疼痛。根据患者恢复情况指导患者进行功能锻炼。

3 观察指标

(1)分别记录手术时间、术中出血量、住院时间及X线暴露次数。(2)术前、术后、末次随访检测腰椎正侧位X线片并测量伤椎前缘高度及后凸Cobb角。(3)记录血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)水平。(4)采用视觉模拟评分(VAS)对术前、术后第3天的疼痛进行评分[7]，评分范围为0～10分，得分越高则疼痛越严重；记录术前及末次随访Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[8]评分，内容包括腰椎疼痛、个人生活、提举重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅行10个观察项目，每项评分0～5分，总分为(得分/5×回答的问题数)×100%，越低表示腰椎功能越好。(5)术前、末次随访采用肌电图仪进行针式肌电图测试，在病变椎棘突两侧多裂肌肌腹处放置电极，采用 MegaWin3.1软件对获取的原始肌电图波形进行分析，记录平均振幅(AA)和中位频率斜率(MFs)。(6)观察记录两组患者并发症。

4 统计学分析

结 果

Wiltse入路组术中出血量、X线暴露次数少于后正中入路组，手术时间及住院时间短于后正中入路组(P<0.05)。见表2。术后第1天、末次随访两组患者伤椎前缘高度百分比高于术前，后凸Cobb角低于术前。术前、术后、末次随访两组患者伤椎前缘高度百分比、后凸Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组患者术前血清CK、LDH差异无统计学意义，术后第1天两组患者血清CK、LDH水平高于术前(P<0.05)。Wiltse入路组血清CK、LDH水平低于后正中入路组(P<0.05)。见表4。术后第3天两组患者VAS低于术前(P<0.05)，末次随访ODI低于术前(P<0.05)。术前、末次随访两组ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术前两组VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3天Wiltse入路组VAS低于后正中入路组(P<0.05)。见表5。两组患者术前AA和MFs差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者末次随访AA低于术前(P<0.05)，MFs高于术前(P<0.05)。末次随访，术后Wiltse入路组AA和MFs高于后正中入路组(P<0.05)。见表6。两组患者均未发生感染、血管损伤、脊髓或神经根损伤等并发症。典型病例见图1、2。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者术后影像学指标比较

表4 两组患者血清肌酶水平比较

表5 两组患者VAS、ODI评分比较分)

表6 两组患者多裂肌肌原纤维指标比较

图1 患者女性，48岁，交通事故致L1椎体骨折入院，行Wiltse入路椎弓根钉内固定治疗。a.术前正位X线片；b.术前侧位X线片；c.Wiltse入路椎弓根钉内固定术中；d.术后正位X线片；e.术后侧位X线片

图2 患者女性，51岁，坠落伤致L1椎体骨折入院，行后正中入路椎弓根钉内固定治疗。a.术前正位X线片；b.术前侧位X线片；c.后正中入路椎弓根钉内固定术中；d.术后正位X线片；e.术后侧位X线片

讨 论

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，虽然部分无神经功能缺损的胸腰椎骨折患者经非手术治疗后可以获得良好的的临床结果，但短节段椎弓根钉内固定已被证明治疗胸腰椎骨折无神经功能缺损疗效安全，能即刻恢复脊柱稳定、矫正脊柱后凸和恢复受累椎体的高度[9]。传统开放性后路手术需要大量剥离椎旁肌肉以暴露棘突、椎板和小关节，然后进行短节段或长节段内固定。椎旁肌的剥离通常是椎旁肌缺血、坏死和去神经支配的主要原因，导致术后椎旁肌萎缩及功能下降，出现腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、无力、活动受限等并发症[10]。因此，近年来，Wiltse入路在脊柱外科中得到了广泛的应用[11-12]。既往研究比较Wiltse入路与后正中入路椎弓根钉内固定技术治疗胸腰椎骨折无神经损伤的临床效果，主要对围术期临床指标进行分析，随访观察多以VAS、ODI为主[2,13]，本研究在此基础上增加了血液生化、影像学及电生理学指标等客观指标评估两种入路对手术效果的影响。

本研究结果显示，Wiltse入路组术中出血量、X线暴露次数少于后正中入路组，手术时间及住院时间短于后正中入路组。刘文波等[14]比较传统后正中入路和Wiltse入路经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的疗效，其研究结果显示Wiltse入路直视下置钉操作简单，手术时间短、术中出血量少、患者术后恢复快，佐证了本研究结果。Wiltse肌间入路是指从多裂肌外侧和最长肌内侧的间隙进入直达上关节突与横突的移行部，由于保留了多裂肌的椎板棘突附着点，对肌肉组织的破坏较小，出血较少。Wiltse入路利用天然的解剖间隙作为手术入路，减少正中入路手术中分离椎旁肌的操作，同时缺少外侧竖脊肌的阻碍，置钉手术时间相对较短[15]。Wiltse入路只要准确定位肌肉间隙并仔细显示小关节和横突能更好地暴露手术部位，进而缩短手术时间。CK、LDH 是骨骼肌细胞中的重要分子，椎旁肌肉被破坏时的损伤会导致其释放进入血液循环，其水平越高，表明椎旁肌肉的牵拉和损伤的程度越大[16]，本研究结果亦证实后正中入路对椎旁肌肉的损伤显著大于Wiltse入路。椎弓根钉置入过程中的辐射暴露一直是临床关注的重点[17]，与传统方法相比，Wiltse入路显著减少了X线照射的次数，有效减少患者及术者的辐射暴露。与传统开放入路相比，Wiltse入路可有效避免椎旁肌肉大量剥离、电刀电灼伤和自动牵开器长时间机械压迫等缺点，术后恢复快，疼痛轻，住院时间明显缩短[18]。本研究中术后Wiltse入路组AA和MFs高于后正中入路组，表明后正中入路椎弓根钉内固定对多裂肌造成的损伤较Wiltse入路大，多裂肌肌肉功能的减退更为严重。庞正宝等[19]分析76例无神经损伤表现的单节段胸腰椎骨折患者的影像学、组织学和电生理学特点，结果显示，后正中入路组与Wiltse入路组比较，多裂肌萎缩和脂肪浸润程度更为严重，影像学上表现为多裂肌横截面积减少更多，组织形态学上表现为肌纤维直径和横截面更小，肌电图表现为多裂肌中位频率值和AA值均显著更小。

本研究中Wiltse术后VAS低于后正中入路组，表明Wiltse入路对减轻患者腰背痛的效果较好。首先，Wiltse入路在多裂肌和最长肌之间的自然间隙间走行，不需要剥离或广泛牵拉椎旁肌肉，从而避免多裂肌的去神经支配和随后的变性。其次，椎上韧带和椎间韧带保持完整，多裂肌可以更好地保留其生理功能。另外，钝性解剖多裂肌束间的自然劈裂面，保留了多裂肌的起源，术后肌束间瘢痕愈合尽可能保持肌力，所有这些因素可以减轻患者术后腰背痛[20-21]。

术后第1天与末次随访时两组后凸Cobb角、伤椎前缘高度百分比差异均无统计学意义，提示复位未丢失，证实胸腰椎骨折采用Wiltse入路与后正中入路手术治疗，功能恢复和矫正畸形效果相当。另外两组患者均无严重术后并发症发生，提示两种入路均具有一定安全性。但本研究为回顾性研究，不能完全避免选择性偏倚，且本文所收集的样本量较少，有待于今后进一步增加研究的病例数。

综上所述，尽管两组患者最终随访期间均显示出良好的临床和影像学结果，但与后正中入路比较，Wiltse入路椎弓根钉内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折，术中出血少，手术时间较短，并减少术后腰痛发生，有利于术后康复。

作者贡献声明：张吉斌：设计方案、实施研究、论文撰写；谢纪兆、张家骐、尚旭涛、张国范：实施研究、资料搜集和整理；赵勃荣、云飞：统计分析；凌峰：分析数据、论文审核