超声引导下闭合复位内固定与手法复位石膏外固定治疗儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的效果比较

张 源，郑一鸣，刘 强，李志辉

1.复旦大学附属儿科医院超声科，上海 201102;2.复旦大学附属儿科医院骨科,上海 201102；3.上海市第一人民医院儿外科，上海 200080

儿童肱骨髁上骨折指发生于肱骨内外踝上方2～3cm的一种肘关节骨折[1]。儿童骨骼尚未发育完全，在跌倒时手臂过伸着地或暴力作用时，尺骨鹰嘴尖端作为一个支点，使得该部位更易发生骨折。儿童肱骨髁上骨折占所有儿童肘关节骨折80%左右，经常发生于14岁以下儿童，尤其是6～7岁儿童[2]。根据暴力形式和致伤机制的不同，肱骨髁上骨折可分为两种：屈曲型和伸直型骨折[3]。屈曲型骨折在临床中较为少见，而伸直型骨折依照骨折严重程度通常被分为 GartlandⅠ型骨折(无移位或有2mm以下移位)、GartlandⅡ型(骨折端移位>2mm)和GartlandⅢ型(骨折端完全移位)[4]。

伸直型肱骨髁上骨折的Gartland分型是临床上选择治疗方式的重要依据。Ⅰ型骨折大多采用手法复位石膏外固定的非手术治疗方式，Ⅲ型由于较为严重，手术是首选也是目前主要使用的治疗方式。然而对于 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治疗方式目前尚存在一定的争议。有学者主张非手术治疗，因为此种治疗方式创伤小，无需对骨折端周围软组织及骨膜进行剥离，易被患儿和家长接受[5]；但也有学者认为该类型骨折不稳定，闭合复位内固定的手术治疗能取得更好的效果，尤其近年来随着超声等医疗技术的不断进步，闭合复位内固定的手术治疗得到了大家的广泛关注[6]。而在超声引导下闭合复位具有创伤小、愈合快、后期康复效果好，并发症少等优点。本研究回顾性分析2019年2月—2020年2月复旦大学附属儿科医院采用超声引导下闭合复位内固定治疗的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患儿47例，效果良好。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≤14岁；(2)经诊断符合《洛克伍德-威尔金斯儿童骨折》[7]中关于肱骨髁上骨折的诊断标准，且分型为Gartland Ⅱ型；(3)在复旦大学附属儿科医院骨科收治，经超声确诊且首次治疗在本院，随访时间1年以上。排除标准：(1)粉碎性、病理性以及陈旧性骨折；(2)合并血管、神经损伤或伴有其他严重疾病；(3)首次治疗距受伤时间>2周。

采用超声引导下闭合复位内固定治疗的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患儿47例为研究组,男性27例，女性20例；年龄1.5～12.6岁，平均6.8岁。左侧20例，右侧27例。首次治疗距受伤时间为2h～7d，平均3.5h;另外按照实际手术情况采用手法复位石膏外固定治疗的患儿49例作为对照组，男性26例，女性23例；年龄1.7～12.3岁，平均6.3岁。左侧21例，右侧28例，首次治疗距受伤时间2h～10d，平均3.7h。两组患儿性别、年龄以及首次治疗距受伤时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准[复儿伦审(2019)277号]。

2 治疗方法

对照组：均行手法复位石膏外固定治疗。患儿仰卧于床上，必要时可给予局部麻醉以缓解疼痛，术者与助手分别握住患肢的上臂上1/3和前臂下1/3，进行对抗纵向牵引3～5min后屈肘至极度屈曲位。然后术者经一手四指抵于患肢骨折近端，拇指置于上臂后部骨折远端，另一手握住前臂，向前推挤远折端以矫正后方移位，向侧方推挤远折端以矫正桡偏或尺偏移位。复位成功后使用管型石膏固定肘关节于屈曲 90°～100°。石膏固定3～4周后，经X线检查骨折线变模糊且有连续骨痂通过则可将石膏拆除。

研究组：均在入院24h内行超声引导下闭合复位内固定手术。患儿全身麻醉后取仰卧位于手术床，患肢外展60°左右，常规消毒铺巾。复位方法同对照组，确定复位完成后后利用GELOGIQ e 彩色超声仪器(美国GE公司)，8.0～12.0MHZ探头观察骨折复位情况，探查肱动脉内血流以及骨折断端与肱动脉的关系，然后在超声引导下进行内固定。首先于外侧穿针，将探头紧贴患肢内上髁骨面纵向置于鹰嘴和内上髁连线平面上，确保可探查到尺神经信号。然后将克氏针刺入上髁骨皮质，复位前在超声辅助下确定进针点位置，在不损伤尺神经前提下钻入克氏针。观察骨折复位情况，探查肱动脉内血流以及骨折断端与肱动脉的关系。确定无损伤后进行无菌敷料包扎，屈肘 60°～90°前臂中立位上肢石膏托固定。术后3～4周，经X线检查骨折线变模糊且有连续骨痂通过则可将石膏拆除可去掉石膏，4～6周将克氏针去除，在家长陪护下开始逐步进行主动和被动的肘关节功能锻炼，若患儿有明显的肘关节活动受限，则应在医师指导下进行康复训练。两组患儿均在治疗完成后第2、4 周和3、6、12个月时行X线片复查。典型病例见图1。

图1 患儿男性，7 岁，摔伤致左肱骨髁上骨折移位 a.术前正侧位X线片; b.术前超声引导下复位骨折;c.术后第2天正侧位X线片;d.术后3个月正侧位X线片

3 观察指标

(1)观察两组患儿骨折愈合时间(骨折断端骨皮质出现3个方向桥接骨痂)。并在末次随访时，利用量角器测定患肢的过伸角、屈曲角、屈伸活动范围(range of motion，ROM)以及Baumann角(肱骨轴线与肱骨外髁骨骺线之间的夹角)。(2)观察末次随访时Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)标准[8]对两组患儿的肘关节功能恢复情况进行测定结果，该评分标准共100分，包括疼痛 45分，运动功20分，稳定性10 分，日常生活功能25分。90～100分为优，75～89分为良，60～74分为可，60分以下为差。(3)观察两组患儿治疗后合并神经损伤、肘内翻畸形以及感染等并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

研究组骨折愈合时间显著短于对照组(P<0.05)；对照组和研究组末次随访时间分别为(12.01±1.39)个月和(11.34±1.18)个月，影像学结果显示，两组患儿末次随访的过伸角、屈曲角、ROM以及Baumann角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿骨折愈合时间和末次随访影像学结果比较

两组患儿末次随访Mayo肘关节功能评分和优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患儿并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患儿末次随访时MEPS结果及优良率比较

表3 两组患儿并发症情况比较[n(%)]

讨 论

儿童骨骼由于正处于生长发育的关键时期，加之肱骨远端特殊的解剖结构，其肱骨髁上骨折的稳定性较差，复位有一定的困难[9]。若不及时治疗或治疗不当可能会造成肘关节过伸和骨筋膜室综合征等严重并发症，对儿童的身心健康造成不良影响[10]。近年来，随着医疗技术手段的不断进步，儿童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治疗方法也得到了不断的完善[11-12]。

本研究结果显示，两组患儿末次随访时过伸角、屈曲角、ROM以及Baumann 角比较差异无统计学意义，但研究组骨折愈合时间显著短于对照组。这一结果表明，两种治疗方式均有较好的复位效果，但复位前超声引导下闭合复位内固定治疗在一定程度上加快了骨折的恢复。肖彦和尚如国[13]对手术治疗与非手术治疗儿童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折进行了Meta分析，纳入多个以骨折愈合为临床疗效的研究，随机效应模型进行合并分析，结果显示手术治疗儿童肱骨髁上骨折的骨折愈合时间显著短于非手术治疗。手术治疗通过内固定的方式使骨折部位固定更加坚实，更加便于早期康复锻炼，因此促进骨折的愈合。本研究在末次随访时对两组患儿进行了肘关节功能恢复情况的评价，结果显示，两组Mayo 肘关节功能评分和优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。超声引导下闭合复位内固定与手法复位石膏外固定治疗儿童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有良好的效果。既往研究也对此进行了大量的报道，Iorio等[14]对手术治疗和非手术治疗儿童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折进行了回顾性研究，结果提示，两种方式的Flynn 优良率均可达到80%以上，且两组患者比较无显著的差异。

Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折治疗后的并发症也是影响治疗效果的重要因素。肱骨髁上骨折常常会累及肱动脉，骨折移位严重时可能会将肱动脉被卡压在骨折断端之间，因此在进行复位、内固定的过程中可能造成血管神经损伤[15]。尤其是手术内固定治疗，由于需要穿针操作更易导致感染和血管神经损伤的发生。但本研究结果显示，两组患儿并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。闭合复位内固定在彩色超声引导下进行，其在术前术中均可对骨折情况、血管情况进行探查，从而为内固定手术提供了有力的参考，进而减少手术过程中血管神经的损伤，也减少感染概率。其次，对照组肘内翻畸形1例，这可能是由于固定不充分，导致骨折再移位引起。Moraleda等[16]分析采取非手术治疗Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患儿46例的临床资料，结果显示，极少部分患者出现了轻度肘内翻畸形，但肘关节功能良好。

目前，关于超声引导下闭合复位内固定治疗儿童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的报道并不多。根据笔者临床经验，超声引导下闭合复位内固定治疗儿童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折与C 型臂 X 线机相比过程较为复杂，但使用超声探头能更好地观察到尺神经与内上踝的位置关系，也能探查到肱动脉的血流情况，相比使用X线可更好地避开尺神经和肱动脉，该方法更加的直观，具有较高的临床应用价值。由于本研究是一项回顾性研究，且受到样本容量和随访时间的限制，存在一定的局限性。为获得更稳定的数据有必要加大样本容量和延长随访时间。

综上所述，超声引导下闭合复位内固定与手法复位石膏外固定治疗儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有较好的效果，且并发症少。但超声引导下闭合复位内固定愈合时间相对缩短，且并未增加并发症，值得在临床进行推广应用。

作者贡献声明：张源：研究设计、采集数据及分析、统计分析、文章撰写；郑一鸣：研究设计、实施研究、采集数据；刘强：实施研究、采集数据、审阅文章；李志辉：设计实验、实施研究、采集数据、统计分析、审阅文章