院前急救医疗服务的资源利用情况分析

高文慧， 梁 潇， 李思颉， 孙雪莲， 秦 俭

急诊科作为急危重症患者的救治场所，接诊患者多以循环系统疾病、心脑血管疾病、创伤和呼吸系统疾病为主[1-3]，心脑血管疾病是急诊患者的主要死亡原因[4-6]。院前急救医疗服务是由急救人员对遭受各种危及生命的急症、创伤、灾难事故等患者在到达医疗机构前开展的现场或转运途中的医疗救护活动[7]，是急救医疗服务体系的重要组成部分。院前急救医疗服务已被证实可有效减少治疗延误，提高急危重症患者的救治成功率[8]，而目前由于国内院前急救体系不统一，患者对院前急救的功能定位不明确，使得院前急救医疗服务资源利用欠合理。本研究通过回顾性收集首都医科大学宣武医院急诊科2019年度急诊患者的就诊资料，分析院前急救应用的现状及影响因素，以期为院前急救调度及院前知识普及宣传提供参考，为相关研究提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利抽样法选取首都医科大学宣武医院急诊科2019年1月1日至2019年12月31日收治的患者作为研究对象，该医院作为大型综合医院，收治患者种类、数量较多，具有一定代表性。纳入标准：年龄≥14岁；急诊科就诊。排除标准：非疾病因素来诊，包括开药、开诊断证明等；生命体征不全者。

1.2研究方法 依托急诊预检分诊系统，将患者就诊信息直接导出至WPS-excel表格中，包括年龄、性别、地区、就诊科室、陪同人员、就诊方式、症状主诉、就诊时间、生命体征(意识、体温、心率、呼吸、血压)，判断患者是否属于急重症，以评价院前急救资源使用是否合理。满足以下任一条件即可认为患者属于急重症：①国家早期预警评分(national early warning score, NEWS)4分及以上；②急诊预检分诊分级为Ⅰ、Ⅱ级；③急性起病且不能自行行走；④可疑卒中、急性胸痛、外伤出血或不排除骨折、器官损伤等情况。按照是否使用院前急救医疗服务以及是否属于急重症呼叫将患者分为急重症使用、急重症未使用、非急重症使用和非急重症未使用四组，比较四组患者的一般资料和疾病特点是否存在差异。

2 结果

2.1院前急救医疗服务应用现状

本研究共纳入急诊患者81 958例，平均年龄(55.40±19.42)岁，患者头晕16 315例(19.9%)，心悸8304例(10.1%)，胸痛3128例(3.8%)，外伤4121例(5.0%)，意识障碍2176例(2.7%)，肢体麻木或无力9860例(12.0%)，炎症或感染4648例(5.7%)，孕产妇4006例(4.9%)，腹痛12 731例(15.5%)，发热883例(1.1%)，呼吸困难2200例(2.7%)，头痛3763例(4.6%)，其他症状9823例(12.0%)。

使用院前急救医疗服务来诊的患者8771例(10.70%)，其中非急重症患者占57.75%，未使用院前急救医疗服务的患者73 187例(89.30%)，其中急重症患者占16.92%，见表1。

表1 急诊就诊患者院前急救医疗服务使用及评价情况[n(%)]

2.2使用院前急救医疗服务患者的单因素分析 急重症患者中，使用院前急救医疗服务患者与未使用院前急救医疗服务患者在性别、年龄、科室、是否有家属陪同、地区、预检分级、NEWS评分和就诊时间上差异有统计学意义；非急重症患者中，使用院前急救医疗服务患者与未使用院前急救医疗服务患者在性别、年龄、科室、是否有家属陪同、地区、预检分级、NEWS评分和就诊时间上差异有统计学意义。见表2。

表2 急诊就诊患者院前急救医疗服务资源使用的单因素分析(n=81 958)

2.3使用院前急救医疗服务患者的多因素分析

按照是否为急重症，将患者分为急重症和非急重症两个亚组，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，是否使用院前急救医疗服务资源作为因变量，采用Logistic回归分析院前急救医疗服务使用欠合理的影响因素。变量赋值方法见表3。

表3 多因素分析变量赋值表

8个变量进入急重症未使用院前急救医疗服务的影响因素方程，其中年龄，就诊五官科，症状为急性胸痛、头痛是急重症患者不使用院前急救医疗服务的危险因素。见表4。

表4 急重症患者未使用院前急救医疗服务的影响因素分析(n=16 092)

8个变量进入非急重症使用院前急救医疗服务的影响因素方程，其中男性，就诊外科、神经外科、其他科室，有家属陪同，区域为外区、外埠、外籍，症状为外伤、肢体麻木或无力、发热，就诊时间为小夜、大夜是非急重症使用院前急救医疗服务的危险因素。见表5。

表5 非急重症患者使用院前急救医疗服务的影响因素分析(n=65 866)

3 讨论

3.1院前急救医疗服务资源利用情况分析 有研究[3,9]显示，1.4%～19.4%的患者使用院前急救医疗服务进入急诊科就诊。本研究院前急救医疗服务资源使用不合理现象，主要表现在过半数的急重症患者没有选择院前急救医疗服务，而非急重症患者使用院前急救数医疗服务数量可观。8771例使用院前急救医疗服务资源进入急诊的患者中，非急重症患者占57.75%，而16 092例急重症患者中，使用院前急救的仅占23.03%。一方面，院前急救医疗服务存在资源浪费现象，具有医生、护士、司机全套配置的院前急救单元只承担了大量不需现场和转运途中救治的普通转运任务[10]，另一方面，急重症患者的院前急救医疗服务资源不足，患者对院前急救医疗服务的功能定位不明确，许多非急重症患者占用了宝贵的院前急救医疗服务资源，而急重症患者的院前急救医疗服务使用率却处于较低水平。

3.2院前急救医疗服务资源使用欠合理的影响因素分析

3.2.1 急重症患者未使用院前急救医疗服务的影响因素分析 年龄、就诊五官科、症状为急性胸痛和头痛是急重症患者不使用院前急救医疗服务的危险因素。急重症患者随着年龄增加，不使用院前急救医疗服务的风险增加，这可能与老年患者受教育程度和健康意识水平较年轻人低[11]，对自身疾病的严重性认识不足有关。症状为急性胸痛的患者不使用院前急救的可能性是头晕患者的1.734倍，急性胸痛是急性冠脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞的主要临床表现之一，预后具有很强的时间依赖性[12]，应用院前急救医疗服务可缩短转运时间，减少院前延迟[13]。而有研究显示，仅有22.9%胸痛患者使用院前急救医疗服务就诊，这可能与胸痛症状的典型性、严重性以及患者对急性胸痛的认知水平有关。症状为头痛的患者不使用院前急救的可能性是头晕患者的3.158倍，这可能与症状不典型有关。

3.2.2 非急重症患者使用院前急救医疗服务的影响因素分析 男性，就诊外科、神经外科、其他科室，有家属陪同，区域为外区、外埠、外籍，症状为外伤、肢体麻木或无力、发热，就诊时间为小夜和大夜，是非急重症使用院前急救医疗服务的独立危险因素。非急重症患者中，男性患者使用院前急救医疗服务的可能性是女性的1.330倍，这可能与男性工作压力大、社会活动多等因素有关[11]。非急重症患者中，外区患者应用院前急救医疗服务的可能性是本区患者的1.624倍，外埠患者使用院前急救医疗服务的可能性是本区患者的1.181倍，外籍患者使用院前急救医疗服务的可能性是本区患者的3.383倍，这可能由于非本区患者就诊路途遥远、地域不熟悉而借助院前急救医疗服务有关。非急重症患者中，就诊外科的患者使用院前急救医疗服务的可能性是内科患者的1.382倍，就诊神经外科的患者使用院前急救医疗服务的可能性是内科患者的2.058倍。非急重症患者在小夜就诊时应用院前急救医疗服务的可能性是白班就诊的1.36倍，在大夜就诊时应用院前急救医疗服务的可能性是白班的2.191倍，这可能与夜晚交通和出行不便有关。非急重症患者中，外伤患者应用院前急救医疗服务的可能性是头晕患者的2.269倍，这与卫鹏羽等[14]的研究一致，创伤仍是患者死亡的主要原因之一，且易引起恐慌。肢体麻木或无力的患者应用院前急救医疗服务的可能性是头晕患者的1.815倍，可能由于肢体无力时患者行动不便，且单侧肢体无力是急性脑血管病的主要症状之一，因此患者借助院前急救医疗服务的倾向更高。发热患者应用院前急救医疗服务的可能性是头晕患者的2.696倍，这可能与发热急性起病有关。

3.3院前急救医疗服务资源合理利用展望 目前，我国院前急救模式包括急救中心独立型、急救中心指挥型、院前型、依托医院型、消防结合型等多种模式，不统一的急救模式导致目前国内院前急救工作的规范性欠佳[15]，缺乏统一的、明确的院前评估体系，能够通过远程评估，针对性地安排急救医疗资源，配备急救单元。此外，居民对院前急救的功能定位以及急救知识储备有待提高，急救工作者应加大宣教力度，将院前急救医疗服务的功能更加具体化，同时加强居民对急性胸痛、急性脑卒中等时效性较强疾病的认知教育，促进院前急救医疗服务资源的合理利用。

综上所述，院前急救存在资源浪费和功能定位不明确的现象，有必要借助远程评估机制，针对不同症状特点和人口学特征，配备不同标准的急救单元。建立统一的急救医疗服务体系，明确院前急救的功能定位并加大宣传力度，促进院前急救资源的合理应用。研究的局限性在于本研究为单中心回顾性研究，所得研究结论具有一定片面性，需通过进一步多中心大样本调查及前瞻性研究进行验证。