达芬奇机器人手术操作系统辅助子宫内膜癌全面分期手术在高龄患者中的应用

常淑珍，张 威，彭鳞钰，周海燕，刘丽雅，韩丽萍

(郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 450052)

子宫内膜癌的发病率在欧美国家已经居于女性生殖系统最常见恶性肿瘤的首位，而在我国女性生殖系统恶性肿瘤中其发病率目前居于第2位，但近些年其发病率也逐渐呈上升趋势[1-3]。随着我国经济增长及医疗卫生水平改善等诸多因素影响，我国人均寿命上升已逐步进入老龄化社会，流行病学调查显示，高龄已经成为许多疾病的危险因素，尤其是人体恶性肿瘤的发病率随着年龄增长呈现上升趋势[4]。高龄患者身体各项机能较之年轻患者已逐渐开始减退，伴之内科合并症较多，围手术期高并发症率及高死亡率等给妇科医师带来诸多挑战。而随着如今医疗水平的发展，达芬奇机器人手术操作系统(Da Vinci surgical system，DVSS)辅助腹腔镜手术在子宫内膜癌全面分期手术中的应用已受到妇科医师及患者的普遍认可。其相较于普通腹腔镜有更加清晰的视野及更加精细的操作，在减少术中出血量、手术并发症，缩短手术时间、住院时间等方面其优势更加突出[5]。但是DVSS辅助子宫内膜癌全面分期手术在高龄患者中的应用报道较少。本文将对2015年1月至2020年9月于郑州大学第一附属医院行子宫内膜癌全面分期手术的44例高龄(≥70岁)患者,按其手术方式不同分为机器人组及腹腔镜组，通过2组间的对比分析探讨DVSS辅助子宫内膜癌全面分期手术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取44例2015年1月至2020年9月间在郑州大学第一附属医院接受子宫内膜癌全面分期手术的患者。入选标准：1)年龄≥70岁；2)术前病理活检诊断为子宫内膜癌；3)无其他恶性肿瘤病史；4)腹水或腹腔冲洗液病理学检查未明确有癌细胞；5)术前相关检查结果提示病灶局限于宫体及宫颈，且术后病理根据2009年FIGO分期标准，诊断为子宫内膜癌Ⅰ期和Ⅱ期；6)术前进行心功能、肺功能及麻醉科会诊等评估，评估患者身体一般情况可以耐受子宫内膜癌全面分期手术。根据患者手术方式的不同将患者分为机器人组及腹腔镜组，分别筛选出机器人组23例、腹腔镜组21例，将2组患者的相关数据进行分析显示，2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备完善 术前检查：血常规、肝功能、肾功能、传染病、电解质、肿瘤标志物、凝血功能、全腹磁共振、盆腔彩超、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、双下肢静脉彩超、双侧颈部血管彩超、腹部大血管彩超、心脏彩超、心电图、肺功能检查等。术前行多学科会诊认为无明显手术禁忌证，可耐受手术。术前阴道冲洗及肠道准备。

1.2.2 手术方法 机器人组：腹壁共有5个穿刺孔，其中1个位进镜孔，2个器械臂孔，2个助手辅助操作孔。于脐孔上方3～4 cm处平行于脐轮作一长约12 mm 的切口置入直径为12 mm的一次性穿刺套管Trocar，置入DVSS腹腔镜镜头探查见穿刺套管进入腹腔后，从进镜孔充入CO2气体形成人工气腹，维持气腹压力在12 mmHg左右，在镜头监视下，分别于进镜孔的左、右两侧偏足侧30 °左右、距离10～12 cm处各作长约 8 mm小切口，分别置入直径为8 mm的Trocar作为机械臂孔；于右下腹McBurney点处作长约12 mm的切口，置入直径为12 mm的Trocar作为第1辅助孔；右侧机械臂孔与第一辅助孔之间作长约5 mm的切口，置入直径为5 mm的Trocar作为第2辅助孔。调整患者体位为头低足高的膀胱截石位，对接DVSS机械手臂，对接完成后检查器械臂功能，检查无误后开始手术。腹腔镜组：腹壁共有5个穿刺孔，脐上约3 cm处置入做一约12 mm切口置入直径为12 mm腹壁穿刺器，置入腹腔镜镜头探查明确穿刺套管是否进入腹腔，从进镜孔充入CO2气体形成人工气腹，维持气腹压力在12 mmHg左右，同样取头低足高膀胱截石位，在腹腔镜镜头监视下根据术者操作习惯于左下腹无血管区置入2个5 mm腹壁穿刺器作为第1、2操作孔，同样右下腹无血管区分别置入5、10 mm腹壁穿刺器各1个，留取腹水或腹腔冲洗液后开始手术。

1.3 观察指标主要观察指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间、术后尿管拔除时间、住院时间、住院费用、术中并发症。次要观察指标：随访6个月，经妇科专科检查、血液生化检查、妇科肿瘤标志物检查、超声检查、盆腔MRI、全腹CT及阴道残端妇科液基脱落细胞学检查。观察患者是否出现术后下肢静脉血栓形成、肠梗阻、淋巴潴留囊肿、下肢淋巴系统回流障碍、切口感染、皮下气肿等术后并发症及病情是否有进展及复发情况。

2 结果

2.1 2组间手术相关数据比较机器人组术中出血量、淋巴结清扫数目、住院时间明显优于普通腹腔镜组(Z=2.511，P=0.012；t=2.876，P=0.012；Z=2.048，P=0.041)；腹腔镜组手术时间、住院费用优于机器人组(t=2.099，P=0.042；t=10.432，P=0.028)。2组患者术后肛门排气时间、术后尿管拔除时间比较差异均无统计学意义(Z=0.311，P=0.756；Z=1.005，P=0.315)。见表2。

表2 2组手术相关数据比较

2.2 2组并发症和随访数据比较腹腔镜组术中发生输尿管损伤1例(4.76%)，在术中发现并请泌尿外科予以修补，术中放置输尿管支架，术后随访第6个月泌尿系统功能良好行输尿管支架取出术，取出后未出现尿潴留及肾积水现象。机器人组未出现术中并发症(0.00%)。随访6个月，其中机器人组出现下肢静脉血栓2例(8.69%)，出现淋巴潴留囊肿1例(4.34%)，无其余并发症发生。腹腔镜组出现下肢静脉血栓1例(4.76%)，出现淋巴潴留囊肿2例(9.52%)，出现肠梗阻1例(4.76%)。2组均未发现复发患者。2组患者术中并发症发生率、术后并发症发生率、复发率比较差异均无统计学意义(P>0.999；P=0.693；P>0.999)。见表3。

表3 2组并发症和随访数据比较 n(%)

3 讨论

本研究结果中，机器人组术中出血量、淋巴结清扫数目、住院时间明显优于普通腹腔镜组。Lavoue等[6]进行的一项回顾性研究表示，患者年龄≥70岁的子宫内膜癌患者中，机器人组手术时间更长，但次要不良事件更少。机器人组的估计失血量更少，住院时间更短。Corrado等[7]进行的一项研究分析了188例采用微创手术治疗年龄≥70岁子宫内膜癌患者的围手术期指标。传统腹腔镜组失血量较高，机器人组淋巴结切除率较高，但其手术时间较长。上述研究术中数据分析均与本次研究结果相似，这可能与达芬奇机器人具有更加清晰的手术视野及多个自由度的可转腕器械有关，使其不仅可以帮助术中迅速止血，同时可以更充分的清扫淋巴结。在手术时间、住院费用方面普通腹腔镜组组明显优于机器人组，主要原因可能与机器人组手术器械准备时间较长，术中调试比较繁琐且手术费用较为昂贵有关，而昂贵的手术费用也正是许多高龄患者拒绝机器人手术的主要原因。

腹腔镜组1例患者出现周围脏器损伤术中给予修补，机器人组未出现相关术中并发症，2组在此方面对比并未体现出差异。术后6个月随访过程中，机器人组3例患者出现相关并发症，传统腹腔镜4例患者出现相关并发症，2组之间差异也无统计学意义。Zeng等[8]比较不同年龄段子宫内膜癌患者行机器人手术的疗效，其中患者年龄<70岁为197例，年龄70～80岁为75例，年龄>80岁为31例，结果显示年龄对子宫内膜癌患者行机器人手术的术后并发症发生率并无显著影响。本研究结果与上述文章结果相似，提示机器人手术与传统腹腔镜相比，并不会增加术后相关并发症发生率，不影响患者术后康复。

子宫内膜癌全面分期手术，术中的主要关键步骤是盆腔及腹主动脉旁淋巴结的清扫切除，其中腹主动脉旁淋巴结的清扫需要达到肠系膜下动脉水平，甚至肾静脉水平，该区域与输尿管及腹腔大血管关系密切，术中很容易造成相关脏器的损伤。相较于传统腹腔镜易被腹腔脏器遮挡的二维视野，达芬奇手术操作系统能够提供三维高清晰度的视野，甚至可将裸眼视野放大10倍，将盆腔组织解剖关系更加清晰及立体的展示给术者，同时可以滤除人手生理性震颤，大大降低术中中转开腹率[9-10]。

子宫内膜癌患者常常合并有肥胖，肥胖患者腹腔内容物大量堆积、腹壁脂肪层较厚、腹腔内压力增大等造成的穿刺失败、术野暴露局限以及肥胖患者自身的各种病理生理方面的因素,均会增加手术相关风险的发生。行子宫内膜癌全面分期手术时一般采用头低臀高的膀胱截石位，相较于正常体型患者，肥胖患者气道压力明显升高，相关研究结果显示，长时间高气道压大大提升了术中相关麻醉风险[11]。本研究数据分析结果显示，机器人组手术时间相较于腹腔镜组有所减少，可在一定程度上减少患者术中因持续高气道压而造成的相关并发症。过度肥胖患者腹壁增厚的脂肪层会大大降低术中器械操作的活动度及敏感性。DVSS具有符合人体工程学设计的医生操作系统，手术医生操作3个机械臂，该组器械转腕水平可高达7个自由度，能够很好克服普通腹腔镜手术在腹腔内操作时在该方面所受到的限制，同时能够使术者对术中操作把握更加全面[7]。

高龄患者身体各项机能逐渐衰退，且国外一项研究表明高龄患者子宫内膜癌更具侵袭性且预后较差[11]。且子宫内膜癌患者诊疗过程中淋巴结的状态是术后制定辅助治疗方案的关键，但清扫淋巴结会致使手术时间延长进而增加高龄患者相关并发症发病率[12-13]。相较于开腹手术，腹腔镜微创手术治疗高龄子宫内膜癌已被大家广泛接受，其术后伤口感染、肠梗阻以及心血管意外的发生率明显低于开腹手术组[14-15]。而在本项研究中机器人组不仅在手术时间方面明显优于普通腹腔镜组，同时在术中出血、淋巴结清扫数目及住院时间方面均占有明显优势。

DVSS治疗老年妇科恶性肿瘤患者的术中出血量更少，淋巴结切除数目更多，手术时间更长，但并不增加手术并发症，不影响术后短期康复。且不增加患者在术中、术后并发症的发生率。对于高龄子宫内膜癌患者，DVSS辅助手术治疗是一种安全、可行的手术方式。本文样本量较小同时缺乏长期随访资料，需进一步扩大样本量随访数据及资料，对DVSS辅助下行子宫内膜癌全面分期手术的高龄患者进一步行术后生存分析，从而为DVSS在高龄子宫内膜癌患者中的应用提供更加有力的支持依据。