老年心绞痛患者血清可溶性CD14、Toll样受体4水平及其与冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的关系▲

吴 洁 郜 攀 张 倩 刘凌琳 熊 玮

(陆军军医大学第一附属医院老年医学与特勤医学科，重庆市 400038，电子邮箱：wj110518@163.com)

血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、超重、肥胖和痛风等都是冠心病发生的危险因素[1]。冠状动脉粥样硬化是冠心病的主要病因，其病理机制尚未完全明确，主要病理特征为受累动脉中有大量糖类物质和胶原纤维聚集，并有钙质和脂质沉积，导致斑块形成，继而发生斑块内出血、斑块破裂、血栓形成[2]。不稳定斑块脱落是导致管腔狭窄或闭塞的主要因素[3]。炎症反应的激活可能是导致粥样硬化斑块不稳定的主要原因之一[4]。CD14是机体炎症反应的标志物之一，已有文献报告，冠心病患者的血清可溶性CD14(soluble CD14,sCD14)较正常人群升高[5]。Toll样受体(Toll-like receptor,TLR)4 可介导多种炎症因子表达，在免疫炎症反应中参与血管炎症反应[6]。国内研究显示，其他类型冠心病患者的TLR4水平均较稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)患者明显升高，且非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死患者的TLR4水平又较不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者明显升高[7]。目前，关于sCD14、TLR4与动脉粥样硬化斑块稳定性关系的研究较少。因此，本研究探讨老年心绞痛患者血清sCD14、TLR4水平与冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月至2019年10月于我院就诊的88例SAP患者(SAP组)和74例UAP患者(UAP组)作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁。(2)SAP诊断符合以下特征，即胸骨后不适感，其性质和持续时间具有明显特征，劳累或情绪应激可诱发，休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解[8]。(3)UAP的诊断依据包括原有的SAP性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长；休息时心绞痛发作；最近1个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。符合以上3项中的一项或以上，并伴有心电图ST-T段改变者，可诊断UAP；既往有SAP、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史，即使心电图无ST-T段改变，但具有典型UAP症状，亦可确立诊断UAP[9]。排除标准：(1)近期服用影响本研究相关指标药物者；(2)合并各种感染、凝血功能障碍、恶性肿瘤、免疫性疾病及严重肝肾功能障碍者，以及近期手术患者；(3)临床资料不全、不愿参加本研究者。SAP组中男性50例、女性38例，年龄65～80(69.94±8.95)岁；UAP中组男性47例、女性27例，年龄65～81(71.03±9.11)岁。另招募身体健康、经双源CT检查确认无冠状动脉斑块、未合并影响sCD14和TLR4水平疾病的48名老年人作为正常对照组，其中男性30名、女性18名，年龄65～77(69.22±7.51)岁。3组年龄、性别差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有观察对象均签署知情同意书。本研究通过我院医学伦理委员会审核。

1.2 检测方法 正常对照组老年人及冠心病患者均于入组后抽取晨起静脉血5 mL，37℃下3 500 r/min离心10 min后取血清，使用化学发光酶免疫测试法测定sCD14水平(日本三菱公司PATHFAST化学发光免疫分析系统，配套试剂批号为36642508)；采用武汉菲恩生物科技有限公司的TLR4 ELISA试剂盒(批号：EH1033)测定TLR4水平，按照试剂盒说明书严格操作，使用酶标仪读取波长450 nm处吸光度值，以标准物的浓度为横坐标，吸光度值为纵坐标，通过标准品浓度定量，绘制出标准浓度曲线，输入直线回归方程软件分析系统，计算出相应的TLR4水平。

1.3 双源CT冠状动脉成像 3组研究对象入组后使用西门子双源CT机(型号：SOMATOM Definition)进行冠状动脉成像检查。检查前训练研究对象屏气，监测心率，将心率控制在90次/min以下。经肘静脉注射造影剂碘海醇注射液(商品名：欧苏；扬子江药业集团有限公司，批号为15022761，规格为350 mgI/mL)，剂量为1.2 mL/kg。根据CT值将心绞痛患者的冠状动脉粥样硬化斑块分为软斑块(CT值<50 HU)、纤维斑块(CT值50～120 HU)和钙化斑块(CT值>120 HU)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；相关性分析采用Spearman秩相关检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组研究对象血清sCD14、TLR4水平的比较 SAP组和UAP组血清sCD14、TLR4水平均高于正常对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 3组血清sCD14和TLR4水平的比较(x±s)

2.2 心绞痛患者双源CT冠状动脉成像结果 162例心绞痛患者中，斑块类型为软斑块57例、纤维斑块69例、钙化斑块36例。

2.3 不同类型斑块心绞痛患者的血清sCD14和TLR4水平及相关性分析 纤维斑块组和钙化斑块组的血清sCD14和TLR4水平均低于软斑块组(均P<0.05)，而纤维斑块组和钙化斑块组的血清sCD14和TLR4水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。Spearman相关分析结果显示，冠心病患者血清sCD14、TLR4水平与斑块稳定性均呈负相关(rs=-0.753，P=0.036；rs=-0.812，P=0.024)。

表2 不同类型斑块心绞痛患者血清sCD14和TLR4水平的比较(x±s)

3 讨 论

TLR4是细胞跨膜受体蛋白，不但可以识别外源性病原体，还可以识别内源性分泌物及降解物，激活树突状细胞后主要产生白细胞介素12p70、γ干扰素诱导蛋白及β干扰素[10]。研究显示，TLR4与肺炎[11]、急性肾损伤[12]、肾病综合征[13]、糖尿病[14]、脓毒症[15]等疾病的发生和发展密切相关。在心血管系统中，TLR4可介导心肌组织的炎症反应，参与心力衰竭[16]、缺血再灌注损伤[17]、心肌炎[18]、心肌梗死[19]等病理生理过程。已有动物实验表明，动脉粥样硬化病变的大鼠血管内皮细胞和巨噬细胞中均有TLR1、TLR2、TLR4表达[20]。在动脉粥样硬化的起始阶段，血管内皮的巨噬细胞和少数平滑肌细胞呈灶性积聚，在黏附分子作用下，细胞内外脂质沉积，TLR4通过激活氧化应激反应引起内皮功能紊乱和黏附蛋白表达[21]，在早期动脉粥样硬化的形成中发挥重要作用。

SAP多数是因过度劳累、剧烈运动等因素所致的心肌耗氧增加而引起的心肌缺血，此类型冠心病病情程度较轻，发作频率较为规律；而UAP是因冠状动脉阻塞加重而引起的，其发作频率及疼痛程度不确定，严重时可发展为心肌梗死，甚至危及患者生命。本研究结果显示，SAP组和UAP组血清TLR4水平明显高于正常对照组(均P<0.05)，这提示TLR4在心绞痛的发生和发展中起着关键的作用，而该指标在这两种类型心绞痛中差异无统计学意义(P>0.05)，导致此种现象的原因可能是本研究纳入样本量较小。李金旭等[22]分析了336例颈动脉剥脱术后新鲜颈动脉硬化斑块组织中TLR2、TLR4 mRNA及蛋白的表达水平，结果显示TLR2和TLR4在颈动脉硬化斑块组织中呈高表达水平。但该文献未分析TLR4与冠状动脉斑块稳定性的关系，因此本研究进一步对血清TLR4水平与冠状动脉斑块稳定性的相关性进行了分析。结果显示，纤维斑块组和钙化斑块组的血清TLR4水平均低于软斑块组(均P<0.05)，且血清TLR4水平与心绞痛患者的斑块稳定性呈负相关(P<0.05)，这提示血清TLR4或许可以作为评估冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的标志物。斑块不稳定与炎性细胞聚集并产生基质降解酶使斑块脆性增加有关，其机制是脂多糖通过TLR4介导基质金属蛋白酶9、蛋白水解酶表达，后两者可降解细胞外基质引发斑块不稳定[23]。

白细胞膜表面的CD14是位于细胞膜上的膜结合型CD14，而sCD14主要存在于血清中。sCD14属于TLR4的共受体，参与识别病原分子并启动先天性免疫应答。sCD14多分子复合物CD14-脂多糖-脂多糖结合蛋白与单核-巨噬细胞系统表面的TLR4结合会触发胞内级联信号传导反应，激活靶细胞释放大量的细胞因子，如肿瘤坏死因子α、γ干扰素、氧自由基等，从而参与炎症反应。近年来，有研究报告显示，sCD14具有在脓毒症、腹膜炎等疾病中的生物学标记物价值[24]。国外学者发现，CD14在人动脉粥样硬化斑块中呈高表达水平[25]。本研究结果也证实，SAP组和UAP组血清sCD14水平均高于正常对照组(均P<0.05)，由此推测sCD14可能通过白细胞的黏附作用参与冠心病病理过程。而UAP组血清sCD14水平高于SAP组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明UAP患者和SAP患者均存在sCD14水平升高的趋势，但是血清sCD14水平对二者的鉴别能力有限。与TLR4一样，血清sCD14水平与斑块稳定性呈负相关(P<0.05)，这是因为sCD14高表达介导的白细胞黏附削弱了斑块处纤维帽的稳定性，加大了斑块裂隙，增加了斑块的不稳定性，最终可能导致斑块破裂，形成血栓。

总之，心绞痛患者的血清sCD14和TLR4水平升高，且两者与冠状动脉斑块稳定性相关，不稳定软斑块者的血清sCD14和TLR4水平均高于稳定硬斑块者。血清sCD14和TLR4或许可以作为评估冠脉粥样硬化斑块稳定性的标志物。