老年直肠癌患者根治术保留左结肠动脉对吻合口瘘的影响

王彬 周少波 杨功安 芮静

(蚌埠医学院第二附属医院普外科，安徽 蚌埠 233000)

直肠癌在临床中发病率较高，在全球范围内该病病死率在男性、女性常见肿瘤疾病中位于第2、3位〔1〕。临床中大部分直肠癌患者伴有淋巴结转移、血道播散、局部复发等临床表现，出现上述表现后，死亡率将大幅度提升。目前，对直肠癌的主要治疗手段为手术切除治疗。近年来，随着腹腔镜技术在全球临床中广泛应用，手术治疗直肠癌发生了根本性变化，腹腔镜技术因其微创性等优点，让患者术后恢复时间得到缩短，且具有更好的皮肤外观〔2〕。英国学者Heald于1982年提出全直肠系膜切除术理念，即将直肠后方的固有筋膜与盆筋膜壁层间隙进行分离，达到将微小转移灶完全清除的目的。该手术的原则主要包括高位结扎术与低位结扎术，前者在手术过程中一般不保留左结肠动脉，后者则保留左结肠动脉，目前临床多类研究指出，保留左结肠动脉对患者术后恢复具有帮助，同时还可减少吻合口瘘的发生〔3，4〕。但从研究来看，吻合口瘘发生率虽减少，但并非完全不发生。本研究旨在分析老年直肠癌患者根治术保留左结肠动脉对吻合口瘘的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年2月至2021年2月蚌埠医学院第二附属医院行直肠癌根治术老年直肠癌患者75例临床资料进行回顾性分析，纳入标准：①影像学诊断显示病变组织距肛门12 cm以内；②首次接受腹腔镜直肠癌手术；③临床资料完整无缺失；④经病理学诊断确诊为直肠癌；⑤1年内无腹部手术史；⑥患者年龄≥65岁。排除标准：①存在麻醉药物过敏者；②合并其他恶性肿瘤或是肿瘤远处转移；③术前接受过肠梗阻、肠穿孔等急诊手术治疗；④心、肝、肾严重疾病或是功能障碍；⑤参与本研究前3个月接受过放化疗或是靶向治疗者；⑥患有精神抑郁类疾病或是长期服用此类药物。男54例、女21例；年龄65～84岁，平均年龄(72.1±5.5)岁。

1.2方法 术前准备：(1)完善各项检查：患者进行手术前3 d进行血常规、大生化、尿便常规、凝血、消化道功能等检查。并对心脏、肝肾等脏器功能进行检查。(2)注意事项：告知患者及其家属术前及术后所需注意事项，并指导患者术后所要采取的护理内容与康复方式。手术方法：所有患者采用腹腔镜直肠癌根治术，采取头低脚高截石位，常规消毒铺巾后，对患者进行全麻、气管插管等操作。建立气腹并放置好戳卡后，将直肠乙状结肠进行上提，于系膜根部腹主动脉前方按照全系膜切除原则进行D3淋巴结清扫。对预切除肠段头侧10 cm、肛侧2～3 cm的肠系膜进行修剪，随后于肛侧直肠采用60 mm腹腔镜下直线切割闭合器进行离断，于下腹壁正中绕脐切口做一5 cm切口，随后上提离断直肠断端，在头侧结肠拟切断处进行荷包缝合，切断该处结肠，将病变病灶移除。随后置入28号管型吻合器抵钉座，将荷包线收紧，对抵钉座进行固定后放入腹腔，再度进行气腹建立。将剩余直肠段使用碘伏进行冲洗后，使用吻合器主操作杆，于腹腔内对结肠与剩余直肠进行吻合，根据吻合口情况进行加强或是止血等操作。完成后于吻合口左右两侧放置腹腔引流管。

1.3观察指标 根据患者术后是否发生吻合口瘘进行分组，对发生与未发生者各项临床参数进行观察分析，将具有统计学意义指标纳入多因素Logistic回归分析中，分析导致吻合口瘘的危险因素。

1.4统计学分析 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生吻合口瘘患者与未发生者各项资料与指标对比 Dukes分期、血管浸润、神经侵犯、距离肛缘距离是发生吻合口瘘的可疑因素(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 发生吻合口瘘患者与未发生者各项资料与指标对比〔n(%)〕

2.2发生吻合口瘘患者多因素Logistic回归分析结果 以是否发生吻合口瘘(发生=1，未发生=2)为因变量，以Dukes分期(A期=1，B期=2)、血管浸润(有=1，无=2)、神经侵犯(有=1，无=2)、距肛缘距离(<6 cm=1,≥6且<12 cm=2)为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：有血管浸润是导致吻合口瘘发生的独立危险因素(P<0.001)，Dukes分期为A期是发生吻合口瘘的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 发生吻合口瘘患者多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

直肠癌手术治疗目前已在临床普及，随着医学发展直肠癌根治术发展越来越成熟，且随着直肠系膜切除的实施，大幅度提升了直肠癌患者的远期生存率〔5，6〕。直肠系膜切除不仅切除恶性肿瘤细胞与其浸润组织，对随后淋巴结清扫与术后提肛肌功能恢复均有促进作用，可减少直肠癌的复发与转移〔7，8〕。

直肠癌根治术主要切除直肠与乙状结肠，而机体左侧结肠血供主要依靠肠系膜下动脉，左结肠动脉就属于其中重要的动脉之一〔9，10〕。另外，直肠癌根治术后患者易发生吻合口瘘，一旦发生且处理不及时患者腹腔感染概率明显提升，严重可因此发生脓毒血症或是死亡〔11，12〕。临床中对行直肠癌根治术患者通常考虑是否保留其左结肠动脉。从目前临床中多类研究来看，保留左结肠动脉有利于吻合口瘘发生率的降低〔13，14〕。

腹腔镜下直肠癌根治术无论是否保留左结肠动脉患者术后都有发生吻合口瘘的可能。吻合口瘘作为术后最严重的并发症之一，患者在术中即有可能发生。目前，医学界认为吻合口愈合的关键因素为血运情况〔15，16〕。本研究患者术后发生吻合口瘘例数，虽高于临床其他研究〔17，18〕结果，但相较之下并未增加过多。分析原因：本文纳入患者均为老年直肠癌患者，老年群体自身机体各项功能处于下降趋势，术后恢复速度也因此下降，腹腔镜根治术虽为微创手术，但患者组织修复能力远低于青年群体，因此术后吻合口瘘的发生率也可因此提升〔17，18〕。本文对导致行腹腔镜直肠癌根治术发生吻合口瘘患者进行分析发现，年龄并不属于导致吻合口瘘发生的危险因素，但发生吻合瘘口的10例患者中9例年龄≥70岁；导致该结果发生的原因认为与样本量差异有关。

血管浸润是评价肿瘤恶性程度的重要指标之一，同时也属于患者预后的主要评估指标。本文中血管侵犯也属于导致吻合口瘘的危险因素。分析原因：肿瘤对周围血管进行侵犯后可造成血管内皮损伤，激活内、外源型凝血，因其周围血管出现高凝状态；术后患者病灶区域需要供血恢复组织功能，若血管处于高凝状态反而增加吻合口瘘发生率〔19〕。本研究结果表明患者肿瘤分期越前，发生吻合口瘘概率越小，反之则越大。分析原因：Dukes分期为A期这表明患者肿瘤浸润深度，仅局限于直肠壁内，未达到深肌层，此时癌细胞未对周围组织造成较为明显的侵袭，因此术中对病灶区域的切除面积可得到缩小，同时肿瘤细胞对周围血管侵袭较小，高凝状态并不严重，术后血供恢复更快，因此发生吻合口瘘的概率降低〔20〕。

本研究虽得出采用腹腔镜根治术保留左结肠动脉治疗老年直肠癌疾病患者术后吻合口瘘发生率较低，但本研究纳入样本量较少，且为回顾性分析，结果可能存在一定偏移。所以，临床中后续不仅要加大样本量分析，还需排除其他可能影响结果的因素。另外，本文未对其他生化实验室指标进行分析，同时未对患者进行长期随访跟踪，不知患者远期疗效。因此，同样需要进一步分析研究。