微型营养评估在老年慢性心力衰竭患者中的应用及其与心功能及预后的关系

付丽 项金华

(长沙市第三医院老年医学科，湖南 长沙 410015)

随着社会老龄化的不断加速，老龄人群已成为社会各领域关注的重点对象。慢性心力衰竭(CHF)是指持续存在的心力衰竭状态，在老年群体中的发病率较高〔1〕，CHF可恶化或失代偿，对患者的生活质量及生命健康产生了严重影响。以往临床研究〔2，3〕证实，清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等指标能直接反映CHF患者的心功能情况，对疗效及预后的评估有一定指导作用。由于衰老、疾病、机体功能降低等原因，营养不良在老年群体中的发生率较高〔4〕；老年CHF患者在疾病与营养不良的双重作用下，身体每况愈下，因此关注患者营养状态也是老年CHF诊疗的重要策略之一。微型营养评估(MNA)是一种专门评价老年人营养状况的量表，可用于卧床不能站立的老年患者〔5〕。目前，关于MNA在老年CHF患者中的应用研究报道并不多见，本研究将MNA应用于老年CHF患者中，并探讨其与ALB、PAB、Hb、NT-proBNP、心功能及预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性纳入2019年1月至2021年6月长沙市第三医院收治的260例老年CHF患者，按照MNA评分将患者分为营养不良组、营养不良风险组与营养良好组。营养不良组105例，其中男65例，女40例；年龄60～85岁，平均(72.33±5.48)岁；体重指数(BMI)17～23 kg/m2，平均(20.41±1.69)kg/m2；病程4～24个月，平均(10.19±2.55)个月；基础疾病：冠心病78例，高血压64例，高脂血症32例，糖尿病25例。营养不良风险组83例，其中男45例，女38例；年龄60～82岁，平均(71.15±6.29)岁；BMI 18～24 kg/m2，平均(22.60±1.78)kg/m2；病程3～22个月，平均(9.27±2.10)个月；基础疾病：冠心病52例，高血压48例，高脂血症25例，糖尿病16例。营养良好组72例，其中男32例，女40例；年龄62～84岁，平均(72.95±4.38)岁；BMI 20～27 kg/m2，平均(24.33±1.65)kg/m2；病程4～25个月，平均(12.57±2.49)个月；基础疾病：冠心病49例，高血压45例，高脂血症22例，糖尿病13例。3组性别比、年龄、病程及基础疾病差异无统计学意义(P>0.05)，3组BMI差异有统计学意义(P<0.05)。本研究经医学伦理审查，患者均知情同意。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①CHF的诊断符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》〔6〕；②美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③临床资料及实验室资料完整；④诊疗依从性较好。排除标准：①伴有严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、感染、胃肠道疾病等；②伴有急性心肌梗死既往史；③过度肥胖；④伴有其他能够导致营养不良的疾病；⑤精神异常或意识障碍。

1.3MNA评估营养状态 采用改良 MNA量表评估患者的营养状态。改良 MNA量表共包括5个维度：BMI、近期体重丢失状况、饮食情况、营养吸收状况、健身健康状况，每个维度1～3分，总分15分，MNA评分≥12分为营养良好，8～11分为存在营养不良风险，<8分为营养不良。MNA量表克朗巴赫系数α>0.7，信效度良好〔7〕。MNA评分标准见表1。

表1 MNA评分标准

1.4血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP的检测 采集3组空腹外周静脉血5 ml，于3 000 r/min离心15 min，获取血清；采用全自动生化分析仪(迈瑞医疗，型号：au5800)检测3组血清ALB、PAB、Hb水平；采用全自动荧光免疫定量分析仪(基蛋生物科技股份有限公司，型号：Getein1600)，严格按照专用试剂盒进行操作。

1.5心功能分级及6 min步行距离(6MWD) 心功能分级按照NYHA心功能分级标准。6MWD在室内一条长直并有坚硬表面的封闭走廊过道上进行，不应有人打扰；步行距离应该有30 m长，在走廊的长距上每3 m作一标志，折返点应用圆锥标出；在地面上用明显的彩色带标记起点和每一个60 m往返的起始线。

1.6统计学方法 使用SPSS22.0统计软件进行方差分析、LSD-t检验、χ2检验、Wilcoxon秩和检验及Pearson相关分析，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析MNA评分对老年CHF患者营养状态的预测价值；采用Cox比例风险回归模型分析MNA评分对老年CHF患者死亡风险的影响。

2 结 果

2.13组血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP水平比较 3组血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP水平差异有统计学意义(P<0.001)；营养良好组血清ALB、PAB、Hb水平均明显高于营养不良风险组与营养不良组(P<0.05)，血清NT-proBNP水平明显低于营养不良风险组与营养不良组(P<0.05)；营养不良风险组血清ALB、PAB、Hb水平明显高于营养不良组(P<0.05)，血清NT-proBNP水平明显低于营养不良组(P<0.05)。见表2。

2.23组心功能分级及6MWD比较 3组心功能分级及6MWD差异有统计学意义(P<0.001)；营养不良组心功能分级及6MWD明显低于营养不良风险组与营养良好组(P<0.05)，营养不良风险组明显低于营养良好组(P<0.05)。见表3。

表3 3组心功能分级及6MWD的比较〔n(%)〕

2.3MNA评分与ALB、PAB、Hb、NT-proBNP、心功能分级的相关性 MNA评分与ALB、PAB、Hb呈明显正相关(r=0.629、0.316、0.983，P<0.001、0.025、<0.001)，与NT-proBNP、心功能分级、6MWD呈明显负相关(r=-0.812、-0.374、-0.569，P<0.001、0.021，<0.001)。

2.4MNA评分对老年CHF患者营养状态的预测价值 ROC曲线分析结果显示：MNA评分预测老年CHF患者营状态的最佳截断值得为11分，曲线下面积(AUC)为0.804(95%CI：0.769～0.874，P=0.003)，灵敏度、特异度分别为85.46%、 87.62%。见图1。

图1 MNA评分预测老年CHF患者营养状态的ROC曲线

2.5MNA评分对老年CHF患者死亡风险的影响 以MNA评分(0=高，1=低)、ALB(0=高，1=低)、PAB(0=高，1=低)、Hb(0=高，1=低)、NT-proBNP(0=高，1=低)、心功能分级(0=Ⅲ～Ⅳ级，1=Ⅱ级)为自变量，以老年CHF患者是否发生死亡为因变量进行多因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示，低评分MNA及高水平NT-proBNPb是老年CHF患者死亡风险的影响因素。见表4。

表4 MNA评分影响老年CHF患者死亡风险的多因素Cox比例风险回归模型分析

3 讨 论

营养不良是CHF患者的常见并发症。CHF患者会导致体内液体发生潴留，造成胃肠道水肿及消化道炎症，对患者的进食及胃肠道的营养物质吸收产生了严重影响，引起营养不良〔8〕。而老年CHF患者出现衰老、机体功能降低等，在多重因素的作用下，营养不良发生风险更高。以往研究〔9〕已经证实，营养不良是心血管疾病患者不良结局的独立危险因素，营养不良与心血管疾病互相影响，形成恶性循环，导致死亡率增高。因此探讨老年CHF患者营养状态与临床相关指标、心功能及预后的关系，具有非常重要的临床实践意义。

由于老年CHF患者存在一定的特殊性，部分患者需要卧床不能站立，在进行营养评估时，不能获取患者身高及体重的准确信息，故采用BMI对老年CHF患者的营养状态进行评估并不十分合适。ALB、PA等生化指标在入院时不能及时获取，且能够反映的营养状态信息有限。MNA是一种评估老年患者营养状态的有效手段；张燕等〔10〕通过ROC曲线分析显示，MNA评分预测老年患者营养状况的最佳截断值为10分，AUC、灵敏度、特异度分别为0.797、78.93%、83.59%，本研究结果与之相符，提示MNA评分能有效预测老年CHF患者的营养状况。但MNA评分并不能完全反映老年CHF患者的严重程度；本研究检测了不同状态下患者血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP水平及心功能分级，结果与卢晓操等〔11〕及李伟等〔12〕的研究结果基本一致。ALB系由肝实质细胞合成，是人体内一种重要的营养物质；张珺〔13〕研究发现，预后良好心力衰竭患者的血清ALB水平明显高于不良心力衰竭患者，血清ALB水平与高龄心力衰竭患者远期预后呈显著正相关。PAB是一种肝脏的糖蛋白，是体内营养蛋白质指标，Hb是人体内负责运载氧的一种蛋白质，Hb水平降低，组织和器官缺氧，心功能降低；韩莹等〔14〕研究显示MNA评分≤11分CHF患者的血清PA及Hb水平均低于MNA评分>11分CHF患者，MNA评分与血清PA、Hb水平呈正相关。NT-proBNP是国内外心力衰竭指南推荐的心力衰竭首选血清标志物，血清NT-proBNP水平与心力衰竭严重程度呈正比，且与NYHA心功能分级显示出良好的相关性；6MWD是临床评价CHF患者心功能、治疗效果及预后的有效指标；庄宸麟等〔15〕研究表明，老年心力衰竭患者营养状态越差，NT-proBNP水平越高，NT-proBNP水平与控制营养状态评分呈正相关，差异有统计学意义，提示MNA评分能在一定程度上评估老年CHF患者的心力情况，必要时可联合其他生化指标进行综合评估。

本研究Cox比例风险回归模型分析结果提示MNA评分是预测老年CHF患者死亡风险的有效指标。以往有研究〔16，17〕显示ALB、PAB、Hb等指标与CHF患者主要心血管不良事件的发生及预后存在一定关系，但本研究结果显示ALB、PAB、Hb及心功能分级并不是老年CHF患者死亡风险的影响因素，可能与样本量、病例纳入标准等有关。但本研究还存在一定局限性，属于回顾性研究，样本量不够大等，今后在条件允许的前提下，将开展前瞻性的大样本研究，为临床提供更加科学的依据。

综上，MNA评分对老年CHF患者营养状态具有很好的预测价值，与ALB、PAB、Hb、NT-proBNP、心功能存在密切关系，低评分MNA是老年CHF患者发生死亡的危险因素。