补阳还五汤对脊髓型颈椎病患者术后恢复影响的Meta分析*

阿吾提·卡斯木，侯宇龙，王旭凯

1.长春中医药大学中医学院，吉林 长春 130117； 2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是由颈椎小关节和颈椎间盘退变、后纵韧带骨化、椎体后缘骨质增生等改变造成颈椎椎管占位，压迫颈脊髓或压迫支配脊髓的血管，导致颈脊髓变性和(或)缺血，继而出现脊髓功能障碍的疾病，是颈椎病中最为严重的一种类型[1]。CSM主要包括颈背疼痛、手指发麻和四肢乏力等临床表现，严重影响患者的身体健康及生活质量[2-3]。目前临床上，通常采用手术方法治疗CSM，即通过重建脊柱结构稳定性、减轻脊髓压迫的方法以达到治疗目的[4]。国医大师刘柏龄教授临证注重从督脉论治本病，重视“虚”与“瘀”两方面，治疗以补虚、化瘀并重，兼顾他法，常以补阳还五汤化裁[5]。有研究表明，补阳还五汤对CSM患者术后恢复呈现出良好的疗效，动物实验也证实了补阳还五汤可促进神经细胞的修复与再生[6-7]。目前，补阳还五汤应用于CSM术后恢复的相关临床研究不断增多，但各试验存在样本量小、特异性低等问题，使其效应缺乏共识。本研究通过对补阳还五汤应用于CSM术后恢复的临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行Meta分析，系统评价补阳还五汤对CSM术后恢复疗效，以期为临床应用及相关研究提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型RCT。

1.1.2 研究对象纳入对象均为CSM患者，有明确诊断，地区、病情等不限。

1.1.3 干预措施对照组为术后常规治疗，试验组在对照组基础之上加服补阳还五汤，其中补阳还五汤可进行加减化裁，剂量不限。

2011年，淮安新城投资开发有限公司组织编制了《淮安生态新城控制性详细规划》，明确了新城功能定位，对区域内现有水系进行总体的整合规划。水系规划需立足于控制性详规，对西片区的水系进行合理调整，并对详规不合理之处提出建议。

1.5 数据分析本研究使用RevMan 5.3软件进行统计分析。其中，二分类变量则以OR值、连续变量则以MD值为效应指标。上述效应量均设95%CI，并给出其点估计值。将Meta分析的检验水准α值设定为0.05。研究结果异质性采用χ2检验，同时结合I2定量值以共同判断其异质性的大小。在χ2检验时，若P>0.05，I2<50%，说明各研究之间的统计学同质性较好，故使用固定效应模型(fixed effects，FE)进行Meta分析；若P≤0.05，I2≥50%，说明各研究之间具有统计学异质性，故使用随机效应模型(random effects，RE)进行Meta分析，若出现明显的统计学异质性，则通过敏感性分析或亚组分析等方法进行处理，或只对其进行描述性分析[9]。

1.1.4 结局指标至少报告有效率、日本骨科协会脊髓功能评分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)、颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)、颈椎疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)其中的1项。

1.1.5 排除标准①试验组干预措施中包含除补阳还五汤以外的方剂；②非口服补阳还五汤治疗，如熏蒸、穴位贴敷等；③数据明显错误或结局指标缺失；④非术后恢复治疗；⑤动物或细胞实验研究。

1.2 文献检索策略通过计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国知网、万方、维普网和中国生物医学文献数据库，搜集补阳还五汤应用于CSM术后恢复的RCTs，检索时间范围均为建库至2020年11月。中文数据库的检索词包括：脊髓型颈椎病、颈后纵韧带钙化、颈椎管狭窄、补阳还五汤、补气活血通络、气虚血瘀、随机。英文数据库的检索词包括：cervical spondylotic myelopathy、CSM、cervical stenosis、TS、Buyanghuanwu、Yang-Tonifying Five-Returning Decoction、Traditional Chinese Medicine、TCM、randomized controlled trials、random。

1.3 文献筛选方法与资料提取将检索出的文献导进NoteExpress中管理，由两位作者进行独立筛查研究及资料提取后进行交叉核对，如遇分歧，则通过听取其他作者的意见解决。资料提取应包括：①第一作者姓名和发表年份等基本资料；②研究特征：包括样本量、干预时长、干预措施；③所关注的结局指标。

2.1 文献筛查结果初检共获得中、英文文献357篇，其中PubMed 6篇，Embase 4篇，Cochrane Library 1篇，中国知网109篇，万方78篇，维普网82篇，中国生物医学文献数据库77篇。运用NoteExpress剔除重复文献302篇，剩余55篇通过阅读篇名及摘要排除39篇，剩余16篇经通读全文后排除4篇，最终纳入12项RCTs[10-21]，共计734例患者。

何东的纠结已经从“登”还是“不登”自动转到“权筝的命重要”还是“自己的幸福重要”这块儿了。他已经清楚地认识到现在这种活法儿不是自己想要的，他为什么还要这样过下去？为了对权筝负责，难道就应该对自己不负责吗？他思来想去，可是怎么想结论都是自己“生”的质量没法跟权筝“死”的事实相提并论。他终于自己也想通了，这婚他得结。因为死人的事儿虽然经常发生，但确实不是那么好玩。

2 结果

1.4 纳入文献的质量评价按照Cochrane协作网中的偏倚风险评估工具对纳入文献质量进行评价，评价的条目分7类，即随机序列的产生、分配隐藏、对研究者与受试者施盲、研究结果的盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告及其他偏倚[8]。

2.4.3 NDI评分有5篇文献[11，14，19-21]报道了补阳还五汤对CSM术后NDI评分的影响。RE模型下Meta分析结果显示：试验组对CSM患者术后NDI评分的改善程度优于对照组，两组差异有统计学意义[MD=-3.94，95%CI(-5.97，-1.91)，P=0.000 1](图4)。

我挣脱开，骂他。没见过这么不要脸的人，都快老死了，还说要跟我结婚。我顺手用楼道里的煤球砸他，弄得他一身都是黑煤印，灰溜溜地走了。我不怕找不到他，这个畜生肯定还会再来的。

表1 补阳还五汤应用于CSM术后恢复的11篇RCT基本特征

2.4.1 有效率有5篇文献[10，13，15-16，18]报道了补阳还五汤对CSM术后恢复的有效率。FE模型下Meta分析结果表明：试验组CSM患者术后恢复效果显著，优于对照组，其差异有统计学意义[OR=2.33，95%CI(1.23，4.43)，P=0.01](图2)。

2.4.2 JOA评分有10篇文献[12-21]报道了补阳还五汤对CSM术后JOA评分的影响。RE模型下Meta分析结果显示：试验组对CSM患者术后JOA评分的改善能力优于对照组，两组差异有统计学意义[MD=1.75，95%CI(1.33，2.18)，P<0.000 01](图3)。

图1 纳入研究偏倚风险评估图

2.4 Meta分析结果

另外，近代以来，上海、北京、武汉、天津等城市开风气之先，学习了西方礼拜制度，也是建构近代都市公共时间的重要表现之一。“西方人信仰基督教，有每七天一个安息日，去教堂做礼拜的习惯。他们来到中国通商口岸居住后，也把这种生活习俗带来。每至礼拜日，西人开设的洋行、机构、学校都要关闭，男女纷纷到教堂做礼拜以及会友、娱乐等休闲活动。”[5]89礼拜日的推行，使市民拥有了可以自由支配的时间，无论是对于丰富都市文化生活，还是都市居民娱乐意识的构建，都间接地为固定时间实行慈善义演提供了必要的条件。

2.3 文献方法学质量评价纳入的12项研究从方法学角度判定均为低质量文献，偏倚风险评估图见图1。

图2 补阳还五汤对CSM患者术后疗效的Meta分析

下面以同方知网为例分析不同经营模式下收入的变化。2017年同方知网营业收入13.73亿元，比2016年增长17.1%，其中包库收入为9.27亿元，镜像站版收入为3.63亿元，流量计费收入约为0.83亿元，分别占总销售额的67.52%、26.44%、6.04%。

图3 补阳还五汤对CSM患者术后JOA评分的Meta分析

2.2 纳入研究的基本特征本文所纳入的全部研究均是在中国进行的单中心RCT，基本特征见表1。

图4 补阳还五汤对CSM患者术后NDI评分的Meta分析

2.4.4 VAS评分有3篇文献[14，19-20]报道了补阳还五汤对CSM术后VAS评分的影响。FE模型下Meta分析结果显示：试验组对CSM患者术后VAS评分的改善能力优于对照组，两组差异有统计学意义[MD=-0.57，95%CI(-0.88，-0.27)，P=0.000 3](图5)。

图5 补阳还五汤对CSM患者术后VAS评分的Meta分析

3 讨论

CSM为现代医学病名，根据其临床表现，当属于中医学中“痹证”“骨痹”“痿证”“项强”“痉病”等范畴。历代医家对其病机认识有所不同，但总体还是以经络瘀阻、正气不足、肝肾亏虚、筋骨失养等为主导。补阳还五汤源自清代王清任所著之《医林改错》，具有补气活血通络之功，方中重用黄芪为君，甘温大补元气，脾气化壮旺以促血行，血行则络通[22]；臣以当归，活血通络而不伤血；佐以川芎、赤芍、桃仁、红花助活血祛瘀之力，地龙活络通经，力专擅走，能引诸药直达病所，发挥药效，为佐使药。本方重在补气，佐以活血，补消合法，具有补气而不壅滞，祛瘀而不伤正的配伍特点[23]。

近年来，补阳还五汤应用于骨伤病、心脑血管疾病等多方面的研究逐渐增多，尤其是在与现代医学结合应用，其疗效显著。现代研究表明，补阳还五汤可减少脊髓损伤部位的细胞凋亡，加快骨髓的功能恢复[24]；并且该方剂还能促进大鼠运动功能的恢复和损伤脊髓的修复[25]。药理学研究发现，补阳还五汤具有扩张血管、促进血管新生、改善血液循环、缓解神经水肿，促进神经功能恢复、保护神经组织等作用[26]。

本研究共纳入12项研究，共计734例CSM患者，Meta分析结果提示补阳还五汤对CSM患者术后恢复具有良好疗效，且JOA评分、NDI评分和VAS评分均显著改善。基于目前的临床证据，我们推荐在CSM术后恢复治疗中，除了常规西药治疗外应联合应用补阳还五汤，以改善症状，提高疗效。

2015—2017年，舟山市共发生ILI病例47 543人次，3年发病分别为9 967人次、13 260人次、24 316人次。ILI全年均有发生，高发期主要在每年的冬春季（1—3月）和夏季（7—8月），具体高发时段每年略有不同。2017年夏秋季和冬春季ILI报告数有两个高峰，说明流感出现暴发。舟山当地全年气象因素变化不同，其中温度、气压、雨量、日照和水汽压季节特征明显，而湿度和风速无明显季节特征，ILI病例及各气象因素监测值见表1。

本研究尚存在一定的局限性，包括个别研究的基线情况不一致、纳入研究方法学质量偏低、研究间的诊断与疗效判定标准存在差异、纳入研究均来自中国且结果均呈阳性等，上述问题在一定程度上降低了Meta分析结果的真实性，故确切结论仍须开展更多高质量的多中心、大样本的RCT加以验证，为补阳还五汤应用于CSM的临床治疗提供国内外认可的循证学依据。