动静结合治疗腕三角软骨损伤

朱荣光，朱小俊

1.常州市中医医院，江苏 常州 213003； 2.江苏省南通卫生高等职业技术学校，江苏 南通 226600

三角软骨损伤是腕部纤维软骨受到直接或间接暴力造成损伤，以腕部疼痛、活动受限、握力减退、有时出现弹响为主要症状的疾病。球类和体操运动员慢性损伤动作比较隐蔽，症状逐渐出现且不典型，易被忽略，导致经久不愈，严重影响运动员的训练。本病影响日常活动，导致生活质量及劳动能力的降低[1]，由于对该病认识不足，易漏诊或误诊，致治疗效果欠佳，影响病人情绪产生抑郁、焦虑等，带来精神负担。动静结合理念由方先之、尚天裕教授首次提出，基本内涵是强调治疗骨折时固定与功能锻炼相结合[2]。随着中医骨伤科的发展，动静结合不仅用于骨折的治疗，对筋伤、脱位、内伤疾病治疗和骨伤疾病的康复均有指导意义，注重肢体功能的恢复的同时还能促进心理障碍的康复[3]。2018年1月至2019年6月，笔者运用动静结合即推拿手法加功能锻炼结合医用硬纸板及弹力护腕固定，治疗腕三角软骨盘损伤30例，并与手法复位结合药物治疗进行比较，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料60例患者来自常州市中医医院针伤科门诊，随机按就诊先后顺序分为动静结合治疗组和对照组。动静结合治疗组30例，男19例，女11例；年龄18～56(34.6±4.5)岁；病程2 d～5(1.2±0.5)个月，左腕损伤13例，右腕17例。对照组30例，男18例，女12例；年龄20～58(32.6±4.7)岁；病程1 d～5(1.3±0.4)个月，左腕损伤14例，右腕16例。两组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准根据《中医骨伤科学》腕三角软骨损伤的诊断标准[4]：①有腕部跌打、牵拉、扭转等外伤史；②肿胀、疼痛局限于腕部尺侧或尺桡远侧关节部位；③挤压三角软骨如腕关节屈伸旋转时疼痛加重，活动受限，握力显著下降；④压痛点位于尺骨茎突的远侧，尺侧腕伸、屈肌间，豌豆骨的近侧；⑤检查：腕三角软骨挤压试验(+)，尺骨小头移动度增大，腕部较快地伸屈旋转时可发出弹响声；⑥X线：尺骨小头向背侧移位，桡尺远侧关节缝隙增宽；⑦MRI检查示三角软骨损伤[5]，其中病程超过1周者按慢性处理[6]。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄 18～60岁者，可纳入观察；③患者知情同意并愿意配合。

1.4 排除标准①年龄<18岁，>60岁者；②不能坚持3个疗程或不配合治疗者；③有风湿性或类风湿性关节炎、骨质疏松等疾病，或腕部肿瘤、骨折及肌腱、神经损伤等疾患者；④精神病患者、哺乳期及怀孕的妇女。

1.5 腕关节功能评分标准参考Robbins腕关节功能评分[7]：腕部疼痛(0～4分)、握力(0～2分)、日常活动及劳动能力(0～2分)、对治法的满意程度(0～2分)，满分为10分。治疗6周后进行功能评定。

1.6 治疗方法

1.6.1 动静结合治疗组①理筋整复、外敷中药后硬纸板固定：患者坐位，伤臂伸出，掌心向下。助手站在伤臂外侧，双手拇指在背侧、四指在掌侧拿住前臂下端，医生立于患者前方，双手握住前臂下端，双拇指与助手双拇指相对，双手大鱼际分别压住尺骨小头和桡骨茎突，余四指握住腕部。医生与助手对抗拔伸牵引后将腕部摇晃六至七次。医生双手食指向上托挺，大鱼际向下按压尺骨小头与桡骨茎突，分离下尺桡关节，然后将大鱼际肌分置于两侧，向内推挤桡骨茎突与尺骨小头，使两骨合拢，一次不成功可再次复位，但不可频繁操作。

复位成功后急性期外敷中药(生石膏、合成樟脑、东丹、百草霜)，用硬纸板固定。方法是用医用硬纸板，厚度为3～4 mm，使其有一定硬度，将下尺桡关节固定于功能位，外用绷带包扎，硬纸板塑型方便，且可根据病人手腕的长短、粗细等实际情况随意剪裁，注意静脉回流要通畅，每隔两天更换一次，固定3～4周。

②舒筋通络，活血化瘀治疗：用于慢性损伤或急性期固定3～4周后，患者坐位，医生站于患侧，按压外关、养老、阳池、阳谷、腕骨、内关，神门等穴，指揉前臂及手腕掌侧、背侧以舒筋通络；掌擦压痛部位以透热为度，以活血化瘀。

③弹力护腕固定结合功能锻炼：疼痛不明显、下尺桡关节异常活动亦不明显者，用弹力护腕固定[8]，防止再次损伤，直到完全恢复正常。功能锻炼要结合患者的实际，损伤2周后在无痛的情况下，逐步进行，开始作患手的轻度活动及写字，练习抓空握拳，后期可根据患者具体情况选择练习云手、腕关节掌屈背伸、手滚圆球等动作，以尽快地恢复正常功能。

1.6.2 对照组①手法复位加硬纸板固定：方法与动静结合治疗组理筋整复、硬纸板固定方法相同。②药物治疗：急性期服用虎力散胶囊(云南云河药业股份有限公司，产品批号20171109)，口服，每次0.3 g，每日2次，开水或温酒送服；腕部疼痛时加用尼美舒利分散片(乐普药业(北京)有限责任公司，产品批号20171206)，口服，每次0.1 g，每日2次，餐后服用，且连续服用不超过2周。③功能锻炼：后期可根据患者具体情况选择练习腕关节屈伸、捏握力等动作以恢复腕部的正常功能。

以上治疗2周为1个疗程，休息1～2 d继续下1个疗程，两组均经3个疗程后观察治疗效果。

1.7 疗效判定标准痊愈：腕关节无肿痛，无压痛，关节活动正常，日常活动及劳动能力完全恢复，腕三角软骨挤压试验阴性，X线显示下尺桡关节正常；好转：腕关节无肿痛或肿痛减轻，压痛减轻，日常活动及劳动能力基本恢复，下尺桡关节稍松驰；无效：腕关节肿痛无减轻，压痛明显，活动受限，腕三角软骨挤压试验阳性，下尺桡关节松弛[9]。

有效率=(痊愈+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者疗效比较治愈率两组对比，经χ2检验，χ2=5.71，P<0.05，差异有统计学意义。疗效两组对比，经秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)，u=2.20，P=0.0276<0.05，说明治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组患者疗效比较 例

2.2 两组患者治疗前后腕关节功能评分比较治疗后，两组患者腕关节功能评分均增加(P<0.01)，且治疗组腕关节功能评分高于同期对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后腕关节功能评分比较 分)

2.3 两组视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)疼痛评分比较两组VAS疼痛评分均降低，治疗组VAS明显低于同期对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组VAS疼痛评分比较 分)

2.4 两组治愈患者恢复时间比较两组恢复时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组治愈患者恢复时间比较 例

3 讨论

腕三角软骨是桡腕关节与尺桡远侧关节之间略呈三角形的纤维软骨组织，有稳定尺桡远侧关节，缓冲和增加关节滑动，并限制前臂过度旋转的作用。其边缘较厚，中央部呈膜状较薄，腕部突然遭受暴力、超越正常范围的扭转[10]或长期劳损时，引起三角软骨撕裂损伤，MRI能显示损伤部位[11]，表现为腕部肿痛、功能障碍、劳动能力及生活质量下降，多见于青壮年，属腕部错缝、伤筋范围。中医认为，由于暴力或慢性劳损等造成筋骨错缝、撕裂、局部气血瘀滞导致本病的发生[12]，《素问·阴阳应象大论篇》说：“气伤痛，形伤肿。” 《仙授理伤续断秘方》指出：“凡曲转，如手腕脚凹手指之类，要转动……时时为之方可。”方先之、尚天裕教授创造性发展了中医骨伤科治疗方法，确立“动静结合”的主导地位[13]，并广泛用于筋伤、脱位等疾病的治疗，《类经附翼·医易义》指出：“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”。以推拿手法结合功能锻炼为动，医用硬纸板及弹力护腕固定为静，动静结合治疗腕三角软骨盘损伤，在临床收到理想的治疗效果。

推拿应始终贯彻动静结合的原则[14]，先理筋整复，《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”拔伸牵引后用适当捺正手法回纳归正腕部错缝，顺其经筋，合其骨位，有利于松解粘连[15]，缓解肌肉痉挛和恢复关节功能[16]；然后用按、压、揉等手法刺激腕部穴位以舒筋通络，作用时间稍长以扶助正气，手法时注意避开伤痛处，既扶助正气，又能疏通经络不致加重损伤，手法中体现了静中有动；掌擦压痛部位可活血化瘀，通过促进气血的流动加速损伤组织的愈合，防止并发症的发生。推拿时手法宜轻柔，活动腕关节时，幅度不宜过大，更不能使用暴力，以免加重损伤，体现了动中有静。

手法整复后用硬纸板固定是动静结合的具体体现[17]，硬纸板轻薄透气，塑形性强，取材方便、费用低廉，操作简单，利于保持腕关节稳定；硬纸板弹性好，能适应肌肉舒缩变化，协调肌肉牵拉张力，不影响腕部血液循环，易控制固定的范围，不损伤周围组织，能适应手腕体位改变及功能锻炼中的应力改变，矫正手法整复后的残余移位，塑形后硬度适中，可根据损伤恢复程度及时间，适时调整，不仅能保持尺桡远侧关节稳定，还为早期功能锻炼创造了条件；同时，硬纸板可限制腕关节的活动，维持功能锻炼时的稳定性，增强患者康复信心，避免产生恐惧心理而逃避功能锻炼。急性期外敷药物以“瘀祛、新生、骨合”为原则[18]，选用生石膏、合成樟脑、东丹、百草霜以活血化瘀、消肿止痛，促进损伤的愈合。

功能锻炼是通过肢体关节的活动以推动气血运行，促进损伤组织的愈合，防止发生并发症。腕三角软骨损伤局部气血瘀滞，血不荣筋，致筋肉挛急、疼痛、活动受限，功能锻炼使气血通畅、筋肉得养，有利于损伤的修复、愈合，即需要“动”，现代医学认为，三角软骨撕裂、破损的同时伴有局部毛细血管的破裂或韧带损伤，局部出血、组织渗出致肿胀，加之血液循环障碍，局部末梢神经受刺激而疼痛，功能锻炼可通过肌肉舒缩促进血液循环，显著增加软骨血流量，起到活血通络的作用，还能平衡协调肌肉间的关系，加速损伤的修复[19]；同时，腕三角软骨损伤的愈合需要持续固定一段时间，以保证局部充分休息，不使损伤组织再受摩擦挤压或牵拉，减少局部组织的渗出，使肿消、痛止、损伤修复，即需要“静”[20]，另外康复过程中心神宜静，健康良好的心理能够帮助病人树立信心，有助腕关节功能恢复[3]。因此有效固定是肢体活动的基础，合理的活动又是加强固定必要的条件，动静结合内涵是动与静的平衡关系[21]。一是安全，稳定的肢体活动范围始终处于愈合损伤的有利位置；二是有效，功能锻炼使损伤肢体功能最大限度的恢复。后期嘱患者功能锻炼的同时佩戴护腕固定保护，以维持和巩固疗效。

本研究中对照组手法复位后用硬纸板固定结合口服常规药物治疗，没有时刻注意动静结合，治愈率为46.67%，效果不太理想；动静结合治疗组用动静结合法治疗，治愈率达76.67%，两组疗效对比，P=0.027 6<0.05，说明治疗组疗效明显优于对照组。治疗后腕关节功能评分分值均增加，且治疗后治疗组较对照组增加更多(P<0.01)。另外，两组治疗前后VAS疼痛评分、治愈患者恢复时间比较，治疗组均明显优于对照组。因此，动静结合治疗腕三角软骨损伤有很强的针对性，治疗时间短、效果好，是该病比较理想的治疗方法，只有“动中有静、静中有动、动静结合”，三角软骨损伤组织的修复与腕关节功能的恢复才能同步实现[22]。

动静结合治疗腕三角软骨损伤要熟练掌握操作要领，手法安全、有效、轻巧，忌用暴力。要重视早期诊断，以免延误正确处理的时机，发展成为慢性损伤，使治疗时间延长，影响患者的生活和工作。