耳穴按压对维持血液透析患者皮肤瘙痒和IL-31水平的影响

迟凯凯，卢鹏，陈铸

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

尿毒症性皮肤瘙痒(uremic pruritus，UP)是慢性肾脏病患者常见临床症状之一[1]，尤其是维持血液透析患者，其发病率为22%～90%[2]，可导致焦虑、抑郁等心理障碍，影响患者生活质量，增加住院率和病死率[2-3]。UP的发病机制尚不明确[4]，目前，临床认为该病可能与免疫炎症反应、尿毒症代谢终产物累积、继发性甲状旁腺功能亢进、组胺释放、皮肤周围神经病变等因素有关。本病属中医“风瘙痒”范畴，常见有3种中医证型[5]：血虚风燥证、湿浊内蕴证、瘀血阻滞证。UP的中西医治疗方法多样，但临床效果差异较大。在常规血液透析治疗基础上，本研究从患者临床症状(中医证候)评分、炎性细胞因子水平变化及上述变化相关性的角度，探讨穴位按压对UP的治疗效果和穴位按压改善UP的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南中医药大学第一附属医院肾脏病诊疗中心在2020年6 月至 2020 年9月收治的血液透析患者38例，其中 2例合并原发皮肤病，1 例对胶布过敏，1例不符合年龄范围，2 例拒绝入组；研究过程中 2 例患者因个人原因中途终止，最终30例患者完成临床观察。入组患者男19例，女11 例；年龄(36.9±9.6)岁；透析时间(10.3±1.1)个月；血虚风燥证18例，湿浊内蕴证7例，瘀血阻滞证5例。

1.2 诊断及辨证标准慢性肾衰竭尿毒症期、皮肤瘙痒西医诊断分别依据《肾脏病学》[6]和《现代皮肤病学》[7]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]：血虚风燥证：血虚无力，精神不振，纳差，大便难解等，舌质淡，苔薄白，脉虚数；湿浊内蕴证：口干、渴，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数；瘀血阻滞证：面色晦暗，皮肤色素沉着，瘀斑，口唇暗淡或紫，舌质暗，脉细涩或结代。

1.3 病例纳入及排除标准(自拟)

1.3.1 纳入标准符合上述慢性肾衰竭、皮肤瘙痒及中医辨证标准；维持性血液透析>3个月，每周3次，每次4 h，透析充分；皮肤瘙痒发作>1 个月；年龄18～65岁；意识清楚，自愿签署知情同意书。

1.3.2 排除标准其他引起瘙痒的原发性疾病，精神疾患；1周内应用激素、抗过敏药或者改善瘙痒的药物；对耳穴按压疗法不适应者；对王不留行籽或粘附胶布过敏者。

1.4 病例剔除、脱落与终止标准 (自拟)未按照研究计划治疗；要求退出研究；治疗期间出现严重不良反应、并发症。

1.5 治疗方法

1.5.1 耳穴按压前治疗①血液透析治疗：透析机采用费森尤斯4008B机型，透析器采用费森尤斯F6型号，碳酸盐透析液流速 500 mL·min-1，血流速度200～250 mL·min-1，透析时间为每周3次，每次 4 h；②对症进行相关并发症治疗；③饮食指导：低盐、低脂、优质蛋白饮食。

1.5.2 耳穴按压治疗在上述治疗基础上，给予王不留行籽耳贴(上海泰成科技发展有限公司，批号：20041117)耳穴按压治疗，两周为1个疗程，共两个疗程。①血虚风燥证以祛风养血润燥为治则，选取脾穴、肺穴、心穴、神门穴、肾穴；瘀血阻滞证以行气活血、补正祛瘀为治则，选取肝穴、肺穴、肾穴、内分泌穴、皮质下穴；湿浊内蕴证以健脾祛湿、清热通浊为治则，选取脾穴、肝穴、内分泌穴、皮质下穴为主。②操作方法：医用酒精消毒耳部，标记穴位，以王不留行籽耳穴贴贴附，每个耳穴点至少按压 1 min，按压程度以患者感到酸麻胀痛感或身微热为宜。专业医师指导患者每日自行按压耳穴6～10次，每次至少1 min，随每次透析当日更换耳穴贴。

1.6 观察指标比较耳穴按压治疗前后患者瘙痒视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候量表评分和静脉血清白细胞介素-31(interleukin-31，IL-31)水平。

1.6.1 VAS评分利用一条刻有10个刻度的长约10 cm游动标尺，“0”端代表无瘙痒，“10”端代表瘙痒难以忍受，评测时结合患者感受：在0～10分之间指出自己的瘙痒强度。0～2分为轻度，3～5分为中度，6～8分为重度，8分以上为极重度。医师根据患者指出的位置评分，分值越高，表明症状越重。

1.6.2 5-D瘙痒症状评分包括瘙痒的5个方面：持续时间、程度、变化趋势、生活障碍以及部位，总分5～25分，得分越高，表明症状越重。

1.6.3 中医证候量表评分临床症状积分标准：主症按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分，累计评分越高，表明证候越重。

1.6.4 IL-31水平采用IL-31检测试剂盒(R&D Systems Europe 公司，批号：332125)按照酶联免疫吸附检测说明书的具体步骤操作。

2 结果

2.1 耳穴按压治疗前后体质量指数(body mass index，BMI)，血肌酐、尿素氮、血磷、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、血钙水平比较与耳穴按压治疗前比较，耳穴按压治疗后患者BMI，血肌酐、尿素氮水平无显著变化(P>0.05)；血磷、PTH水平均降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；血钙水平略升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 耳穴按压治疗前后BMI，血肌酐、尿素氮、血磷、PTH、血钙水平比较

2.2 耳穴按压治疗前后患者VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分、IL-31水平比较与耳穴按压治疗前比较，耳穴按压治疗后患者VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分均显著改善(P<0.05)，血清IL-31水平下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 耳穴按压治疗前后患者VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分、IL-31水平比较

2.3 耳穴按压治疗前后患者血清IL-31水平与VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分相关性分析耳穴按压治疗前，患者血清IL-31水平分别与VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分结果之间均呈正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1、表3；耳穴按压治疗后，患者血清 IL-31 水平分别与VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分呈显著正相关(P<0.05)，见图2、表3。

图1 穴位按压治疗前患者血清IL-31水平与VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分相关性分析

表3 穴位按压治疗前后患者血清IL-31水平与VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分相关性分析

图2 穴位按压治疗后患者血清IL-31水平与VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分相关性分析

3 讨论

临床发现，尿毒症患者皮肤瘙痒多属本虚标实之证[9]。《诸病源候论》提出：“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”《黄帝内经》同样记载：“诸痛为实，诸痒为虚。”UP患者多为久病，后天脾肾不足，一则导致精血亏虚耗竭，于外不能正常濡养肌肤，于内则生风化燥，到处流窜；二则因脾运化失调、肾气化不利，湿毒内蕴，久而化热，泛溢肌肤；三则脾肾阳气虚衰，化气无源，气机运行不畅，久而化瘀，精血津液失于疏布，肌肤失养；共同导致瘙痒。UP患者证属血虚风燥证、湿浊内蕴证、瘀血阻滞证。规律、充分的血液透析是本病的基础治疗，在此基础上，中医治疗本病的方法还包括中药汤剂内服、中药外洗、穴位外治等特色疗法。张卓[10]采用自拟活血解毒止痒汤治疗尿毒症患者皮肤瘙痒取得较好的临床效果。吴清香[11]发现，乌蛇荣皮汤可有效改善血虚风燥夹瘀型尿毒症皮肤瘙痒。有学者通过自拟外用中药洗液方治疗尿毒症患者皮肤瘙痒症状并取得良好效果[4，9]，针灸治疗尿毒症患者皮肤瘙痒亦有相关报道[12]。以上治疗方法虽可取得较好治疗效果，亦各自存在不足。诸如，中药汤剂较难长期坚持内服、市面药材质量不齐；中药外洗则耗时较长、操作较为不方便；针灸则要求无菌操作且存在一定操作风险，均不利于居家推广。耳穴为中医传统特色。“耳者，宗脉之所聚也”。《厘正按摩要术》曰：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”耳穴以中医藏象学说为基础依据，既能反映脏腑疾病，又能通过刺激对应穴位、疏通经络达到治疗疾病的目的。

UP发病机制复杂，主要治疗方法有：①局部外用药物：润肤剂、他克莫司软膏、激素软膏等；②口服药物：抗组胺药、神经抑制剂等；③紫外线光疗；④甲状旁腺切除术、肾移植手术。越来越多的证据表明，UP与尿毒症患者的微炎症状态有关[13]：它是一种全身性、慢性、持续性炎症，而不是一个孤立的皮肤疾病。究其原因有：①尿毒症患者长期营养不良，机体代谢产物不能完全经血液透析清除，机体抗氧化活性下降，氧自由基增多，炎性细胞因子蓄积，诱发炎症反应；②透析生物不相容因素损害机体白细胞功能，单核细胞、中性粒细胞趋化，加重氧化应激；③透析液及透析管路潜在隐匿性污染、透析前后容量负荷的快速变化、晚期糖基化终末产物等。IL是公认的反映微炎症状态的标志物之一[14]。IL-31是一种主要由辅助性T淋巴细胞2产生、表达于非造血组织、皮肤和内皮细胞，是一种与多种皮肤病有关的致痒性、炎性细胞因子[15]。皮肤活组织检查表明，过表达IL-31能够激活皮肤感觉神经元，导致皮肤瘙痒症状发生[16]。研究证实，IL-31与尿毒症患者瘙痒的发病率和严重程度有关[17-18]。

耳穴按压在治疗UP方面取得了满意临床疗效[19-20]。基于耳穴中医理论和IL-31在UP中的作用，本研究通过观察耳穴按压治疗前后的VAS评分、5-D瘙痒症状评分、中医证候评分和IL-31水平的变化，进一步分析评分和IL-31水平的相关性，以推测耳穴按压改善UP的可能机制。本研究发现，耳穴按压治疗前后比较：患者的BMI、血肌酐、尿素氮、血钙、血磷、PTH无显著变化，提示入组患者在研究期间的饮食均衡、血液透析充分、电解质浓度无明显波动。与耳穴按压治疗前比较，耳穴按压后患者的VAS评分、5-D瘙痒评分、中医证候量表评分及血清IL-31水平均显著降低；进一步将上述各项评分和IL-31水平进行相关性分析，发现IL-31水平分别与VAS评分、5-D瘙痒评分、中医证候量表评分呈显著正相关。

综上，耳穴按压改善维持血液透析患者皮肤瘙痒，可能与降低血清IL-31水平有关。