基于倾向性评分匹配法的慢性病共病对我国中老年人抑郁症状的影响研究

赵 慧，王志伟，马婷婷，江晓言，王佩璇

北京中医药大学管理学院，北京，102488

人口老龄化是我国面临的重要问题，国家统计局数据显示2020年我国60岁及以上人口已达2.64亿，占总人口的18.7%，预计到2050年，我国人口老龄化水平将达30%以上[1]。随着人口老龄化进程的加快，慢性病已成为威胁中老年人健康的公共卫生问题。中老年人慢性病患病率是其他年龄段的2-3倍[2]，且随着年龄的增长，罹患多种慢性病的比例也会增加，进而出现共病现象。慢性病共病是指同时患有2种或2种以上慢性病的状态[3]。多病共存不仅会导致中老年人身体机能衰退、加重疾病经济负担，还会促使抑郁等精神心理疾病的高发[4]。国内外研究表明[5-6]，影响中老年人抑郁症状的因素包括共病数量、个人特征、行为方式、人际网络等类型[7-8]，共病中老年人群的抑郁症状发生率远高于非共病中老年人群。但目前的研究中抑郁症状组与非抑郁症状组之间变量的均衡性不足，没有排除混杂因素对结果的影响，导致无法准确判断共病对中老年人抑郁症状的作用，而多因素分析设计复杂、要求较高，设计不当会影响结果的准确性[9]。倾向性评分匹配法(propensity score matching, PSM)是在倾向性评分(propensity score, PS)的条件下，对PS分值相同或相近的对象进行匹配，抵消混杂因素分布不均衡对结果干扰的方法[10]。基于此，本研究应用PSM均衡组间混杂因素，分析慢性病共病与中老年人抑郁症状的关系，旨在为有效防控中老年人抑郁症状提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

数据来源于中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)2018年调查数据。该项目由北京大学国家发展研究院开展[11]。纳入标准：①年龄≥45岁；②明确回答流行病调查中心抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale, CES-10)中的10个项目。排除标准：①无法回答或拒绝回答问题；②关键变量缺失。最终共纳入样本16587例。

1.2 变量选取

1.2.1 被解释变量。将中老年人是否有抑郁症状作为被解释变量。采用CES-10简表对中老年人抑郁状况进行评定。该简表共有10道问题，包括8个消极问题和2个积极问题，总分范围为0-30分，评分<10分记为无抑郁症状，≥10分判定为有抑郁症状，得分越高抑郁症状程度越严重。既往研究证明，CES-10具有较好的信效度[12]。

1.2.2 解释变量。选取CHARLS调查的高血压、血脂异常、糖尿病、癌症、慢性肺病、肝病、心脏病、中风、肾脏疾病、消化系统疾病、情感和精神障碍、与记忆相关的疾病、关节炎或风湿病、哮喘作为本研究慢性病患病的种类。本研究将“非慢性病共病”定义为受访者至多患上述慢性病中的1种疾病，将“慢性病共病”定义为受访者同时患上述慢性病中的2种或2种以上的疾病。

1.2.3 控制变量。控制变量包括社会人口学特征、社会经济特征、健康状况、社会支持、行为生活方式及社会保障。其中，家庭人均月收入水平，将“<1160元”定义为低收入，将“1160-24500元”定义为中等收入，将“>24500元”定义为高收入；根据问卷中对具体体力活动的分类，将体力活动水平定义为“无体力活动、轻度、中度、高度”；吸烟状况将“不吸烟”“已戒烟”定义为不吸烟，将“还在吸烟”定义为吸烟；午睡时长依据受访者午间睡眠时间，将“0分钟”定义为不午睡，将“1-30分钟”定义为短时间午睡，将“31-90分钟”定义为中等时间午睡，将“>90分钟”定义为长时间午睡。变量赋值见表1。

表1 变量赋值情况

1.3 研究方法

将16587例中老年人以是否共病为因变量，以社会人口学特征、社会经济特征、健康状况、社会支持、行为生活方式及社会保障为自变量，采用PSM对慢性病共病与非共病两组人群进行1∶1最邻近匹配，卡钳值取0.01，均衡组间混杂因素，使数据达到近似随机对照的效果，并绘制PS分布直方图。将匹配好的对象以是否有抑郁症状作为因变量，进行单因素及logistic回归分析，探究共病对中老年人抑郁症状的影响。

1.4 统计学方法

采用R 3.6软件进行PSM及数据分析。计量资料采用均数和标准差表示，计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共纳入16587例调查对象，平均年龄为(61.23±9.54)岁；女性8567人(51.65%)；居住在农村者11959人(72.10%)；小学及以下学历者10668人(64.32%)；共病者9269人(55.88%)；已婚者14414人(86.90%)；无社交活动者7474人(45.06%)；夜间睡眠时长6-8小时的有9412人(56.74%)。

2.2 慢性病共病与非共病组抑郁症状发生情况

16587例中老年人中，出现抑郁症状的有6232人，抑郁症状发生率为37.57%，其中慢性病共病人群中有抑郁症状的中老年人有4231人(45.65%)，非共病人群中有抑郁症状的中老年人有2001人(27.34%)。比较两组抑郁症状的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 慢性病共病与非共病组中老年人抑郁症状发生情况 n(%)

2.3 倾向性评分匹配结果

2.3.1 PSM前后两组协变量分布情况。共成功匹配5670对。PSM前，慢性病共病组与非共病组在行为生活方式(午睡时长)、社会保障方面，差异无统计学意义(P>0.05)，在社会人口学特征、社会经济特征、健康状况、社会支持以及行为生活方式(体力活动水平、吸烟状况、饮酒状况、夜间睡眠时长)方面的构成情况有差异(P<0.05)。PSM后，以上各协变量在两组间的分布达到均衡(P>0.05)。

2.3.2 PS分布直方图。图1显示匹配后慢性病共病组与非共病组分值比较接近，匹配效果较好。

图1 倾向性评分的分布情况

2.4 慢性病共病与中老年人抑郁症状的单因素分析

将PSM后的11340例中老年人按照是否有抑郁症状分为2组，进行χ2检验。单因素分析结果显示，慢性病共病在两组间差异有统计学意义(P<0.05)，且社会人口学特征(性别和居住地)、社会经济特征、健康状况、社会支持、行为生活方式、社会保障方面差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 慢性病共病与中老年人抑郁症状的单因素分析

表3(续)

2.5 慢性病共病与中老年人抑郁症状的logistic回归分析

以是否有抑郁症状为因变量，以单因素分析中有统计学意义且重要的变量为自变量进行logistic回归分析。结果显示，共病是中老年人发生抑郁症状的危险因素(OR=1.428，P<0.001)；此外，社会人口学特征、社会经济特征、健康状况、社会支持、行为生活方式也是中老年人发生抑郁症状的影响因素(P<0.05)，见表4。

表4 共病与中老年人抑郁症状的logistic回归分析

3 讨论

3.1 我国中老年人慢性病共病患病率较高，女性共病患病率高于男性

本研究发现，我国中老年人慢性病共病患病率为55.88%，该结果高于傅利平等利用2015年CHARLS数据得到的结果(46.5%)[13]，低于孙颖等利用四川省某医院老年住院患者数据得到的结果(83.74%)[14]。尽管不同研究得到的慢性病共病患病率不同，但这均表明我国中老年人慢性病共病患病率较高，情况不容乐观。分析原因可能为随着老龄化进程的加快，中老年人口比例不断上升，身体功能减退以及机体脆弱性增加，多种疾病致病因素的交互作用使得共病的易感性随之增加[15]。同时，经济水平的不断提高，人们生活、工作节奏的加快，不良饮食习惯及不良生活方式的普遍[16]，都导致中老年人慢性病共病患病率不断升高。

女性慢性病共病患病率高于男性，与国内外研究结果一致[17-18]，可能与女性群体特有的生理因素和更长的平均期望寿命有关。女性由于妊娠、绝经等会增加罹患高血压、糖尿病等慢性病的风险，导致女性相较男性健康状况更差[19]。这提示相关部门应根据中老年人性别差异及所患基础疾病不同，有针对性地进行早期筛查，提供个体化干预措施。随着年龄的增长，慢性病共病患病率呈倒U型变化，与国外研究结果一致[20]。因此应根据不同年龄段中老年人所患慢性病共病的变化，从早期预防抓起；针对同一中老年人共病患者，在其不同的年龄阶段，要及时调整防治策略，降低共病给中老年人身心带来的伤害。同时，政府层面应推进制定共病临床实践指南，加快全科医生队伍建设，组建老年多学科医学团队，加强对中老年人慢性病共病管理的重视[21]。

3.2 慢性病共病对中老年人抑郁症状有显著的正向作用

本研究结果显示，我国慢性病共病中老年人抑郁症状发生率为45.65%，共病中老年人发生抑郁症状的风险是非共病中老年人的1.428倍，接近常韵琪等的研究结果[22]。究其原因，慢性病具有发生率高、病程长、治疗效果缓慢、不能根治的特点，通过神经内分泌机制最终转化为抑郁等不良情绪，影响中老年人心理健康。而同时患有多种慢性病的中老年人受到并发症的折磨、长期服药的痛苦以及较重的疾病经济负担，加重了其抑郁情绪[23]。这提示在临床诊断和治疗过程中应更多地关注慢性疾病对患者心理健康的影响，建议政府部门将更多慢性病纳入医保报销范围，从而减轻慢性病患者的经济负担。应加大慢性病共病管理在基层医疗机构的推广力度，为慢性病患者建立电子档案，定期提供健康检查。同时，推行“全科医疗模式”在基层医疗机构的使用，开展健康管理服务，对不同类别的慢性病患者采取差异化服务模式，对居民开展健康教育，引导其养成健康生活习惯[24]。此外，政府相关部门可以采用“大数据+慢性病管理”模式，将信息技术运用到慢性病管理工作中，建立主要慢性病监测数据库，更好地了解慢性病在不同中老年人阶段的患病率，合理指导临床实践工作[25]。

3.3 中老年人抑郁症状与其社会人口学特征、社会经济特征、健康状况、社会支持、行为生活方式相关

本研究结果显示，社会人口学特征对中老年人出现抑郁症状存在一定的影响。45-59岁的人群发生抑郁症状的风险高于其他年龄段，究其原因，人在中年既需要赡养父母，又需要照顾子女，家庭琐事较多，容易产生心理问题。随着年龄的增长，年龄的成熟效应和存活效应会使老年人增加幸福感，降低抑郁症状发生的风险。女性抑郁症状发生风险高于男性，这可能与男女两性生活方式不同、女性生理上特有的妊娠期和更年期以及细腻敏感的心理特质有关。相较于城镇，居住在农村的中老年人更易出现抑郁症状。因此，应加大农村基础卫生服务建设，健全农村社会保障和医疗保险体系[26]，协调城乡发展，全面提升城乡中老年人的心理健康水平。社会经济特征是中老年人出现抑郁症状的影响因素。高收入水平的中老年人发生抑郁症状的风险较低，原因为较高的家庭收入能够有更多渠道获取疾病相关信息和社会支持，对疾病产生的经济负担有足够的承受能力。小学及以下学历的中老年人更易发生抑郁症状，可能与他们社会地位较低，解决问题和调节不良情绪的能力相对较弱有关。

自评健康越好的中老年人发生抑郁症状的风险越低。原因为自评健康较好反映了中老年人对目前自身状态的满意程度，也是正向心理社会状况的体现[27]。这提示对自评健康较差的中老年人要关注他们的身心健康，通过健康宣教等方式帮助中老年人塑造积极正确的自我认知，降低抑郁症状发生率。行为生活方式与中老年人出现抑郁症状相关。轻度或中度的体力活动是中老年人出现抑郁症状的保护因素。这提示中老年人应加强身体锻炼，保持心情舒畅。吸烟的中老年人发生抑郁症状的风险是不吸烟的中老年人的1.181倍。夜间睡眠时长不足6小时的中老年人发生抑郁症状的风险更高，原因为长期失眠会出现抑郁、烦躁、易怒等情感障碍，而抑郁等不良情绪又可加重失眠的严重程度，两者互为因果，互相影响[28]。因此中老年人应保持良好的生活方式和规律作息。社会支持与中老年人出现抑郁症状相关。已婚是中老年人出现抑郁症状的保护因素，原因为配偶支持是中老年人社会支持中最重要的组成部分，可以缓解生活中负性事件对个体身心带来的影响[29]。无社交活动的中老年人更易出现抑郁症状，因此应鼓励中老年人积极参与丰富多彩的社交活动，提高社会参与感，社区及基层政府应开展有益于中老年人身心健康的精神文化活动。