不同医疗保险制度下江苏省某市5种癌症患者住院费用与补偿比例分析研究

史 苹，李湘君

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210046

癌症具有治愈难度大，病程长，治疗费用高等特点，给个人和社会造成了极大的经济负担[1]。2015年新发癌症病例约392.9万人，其中肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌以及胃癌等位列癌症发病率前10位，肺癌居于癌症发病首位，我国居民每年癌症所致的医疗花费超过2200亿，防控形势严峻[2]。相关研究表明医保制度会影响癌症患者的住院费用[3]，由于医保制度在筹资和补偿水平上的差异，城镇居民基本医疗保险的癌症患者次均住院自付医疗费用高于城镇职工基本医疗保险[4]。目前国内外相关研究较多利用的是患者在某家医院的住院信息来分析患者的住院费用[5-6]，较少利用医保信息数据整体从医保的角度分析癌症患者住院费用的情况。鉴于此，本文以江苏省某市医保数据库中抽取的肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌和胃癌5种发病率较高的癌症患者作为研究对象，分析该市在基本医保制度下5种癌症患者住院费用的基本情况，以及基本医保制度对于住院费用的影响，探讨医疗补偿制度对于癌症患者的保障水平。研究结果对完善医疗保障制度，提高癌症患者的医疗保障水平提供政策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于江苏省某市医保中心信息系统，调取2017年第一诊断为肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌和胃癌的住院医疗费用信息。共抽取癌症患者9661人，其中肺癌2977人、肝癌962人、乳腺癌1884人、食管癌994人、胃癌2844人；其中城镇居民基本医疗保险(简称“居民医保”)2677人，占总样本的27.71%，城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)6984人，占总样本的72.29%。

1.2 研究方法

使用人数和占比来描述5种癌症患者的基本情况，用中位数描述住院总费用和不同医保类型5种癌症的住院费用的补偿比例。由于各因素为非正态分布或者等级资料，且住院费用以及补偿比例呈现偏态分布，因此假设检验分别运用两组资料的秩和检验和Kruskal-Wallis秩和检验，将住院费用以及补偿比例取对数后运用多元线性回归分析各因素对于5种癌症患者住院总费用和补偿比例的影响。

1.3 统计学方法

运用Stata 15.0进行数据管理及统计分析，运用频数和频率以及中位数对研究变量进行描述性统计，对5种癌症住院总费用和补偿比例的差异性进行秩和检验，采用多元线性回归分析5种癌症患者住院总费用和补偿比例的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

5种癌症患者样本分布情况中除乳腺癌外，男性患者样本量明显高于女性；年龄分布表明，5种癌症患者55至75岁样本量最高；非低收入样本量明显高于低收入；职业类别方面，根据医保信息平台进行划分，在分析时删去少量无法识别职业类别的样本，企事业单位职工占比最高；职工医保的样本量明显高于居民医保；住院次数在5次以下的样本量最多，其次是5-10次；有大病补偿的样本量明显低于没有大病补偿；医疗机构等级方面，三级医院样本最多，其次是二级医疗机构，最后是基层。见表1。

表1 5种癌症患者样本分布情况(%)

癌症患者共有9661人，男性5387人(55.76%)，女性4274人(44.24%)，男性发病率高于女性；年龄小于55岁1967人(20.36%)，55到75岁之间5940人(61.48%)，75岁以上1754人(18.16%)，发病年龄集中在55岁到75岁之间；低收入人群是指民政部门认定的低收入人群，人数为314人，占比3.25%；职业类别方面，企事业单位职工6638人(68.55%)，务农2682人(27.70%)，自我经营341人(3.52%)，企事业单位职工比例最高，其次是务农；职工医保6984人(72.29%)，居民医保2677人(27.71%)，职工医保比例高于居民医保；肺癌2977人(30.81%)，肝癌962人(9.96%)，乳腺癌1884人(19.50%)，食管癌994人(10.29%)，胃癌2844人(29.44%)，肺癌占比最高，其次是胃癌、乳腺癌、食管癌，肝癌最低；住院次数少于5次的8386人(86.80%)，5到10次之间的1128人(11.68%)，10次以上的147人(1.52%)，住院次数集中在5次以下；有大病补偿费用的为1183人(12.25%)；就诊医疗机构等级为基层(指一级以及未定级的医疗机构)421人(0.04%)，二级1566人(16.21%)，三级7674人(79.43%)，二级、三级医疗机构就诊人数高于基层。秩和检验结果显示，上述因素对住院总费用和补偿比例的影响均存在显著性差异。见表2。

表2 5种癌症住院费用及医保补偿情况

表2 5种癌症住院费用及医保补偿情况

2.2 不同医保制度下5种癌症住院费用及补偿比例情况

表3列出了不同医保类型、不同病种5种癌症的人数、占比和补偿比例以及人均医疗费用情况。①职工医保5种癌症例数以及人占比均高于居民医保。职工医保肺癌2237人(75.14%)，肝癌719人(74.74%)，乳腺癌1600人(84.93%)，食管癌588人(59.15%)，胃癌1840人(64.70%)，其中乳腺癌占比最高，其次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌；居民医保中肺癌740人(24.86%)，肝癌243人(25.26%)，乳腺癌284人(15.07%)，食管癌406人(40.85%)，胃癌1004人(35.30%)，其中食管癌占比最高，其次是胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌。②住院费用方面，在职工医保和居民医保中，肺癌患者的住院总费用最高，中位数分别为39041.66元和26882.39元，乳腺癌和肝癌患者的住院总费用中位数最低，住院自付费用与住院总费用在排序上具有类似特征。③5种癌症患者不同医保类型的补偿比例存在一定差异性，在职工医保中，食管癌的补偿比例最高，中位数达到81.03%，乳腺癌的补偿比例最低，中位数为79.16%；在居民医保中，肝癌的补偿比例最高，中位数达到60.43%，乳腺癌的补偿比例最低，中位数为56.39%。总体来看职工医保补偿比例明显高于居民医保。从住院总费用来看，职工医保不同癌症患者(除乳腺癌)的总费用均高于居民医保，但补偿后自付费用却低于居民医保患者，说明相较于职工医保而言，居民医保患者面临更高的疾病经济负担；从不同病种补偿比例来看，5种癌症不论是职工医保还是居民医保，补偿比例的差异性都较小，职工医保在80%左右，居民医保在58%左右，说明医保制度一定程度上减少了癌症患者的住院费用。

2.3 癌症患者住院费用及补偿比例的多因素回归分析

以5种癌症患者住院总费用(经对数转换)和补偿比例作为因变量，性别、年龄、是否为低收入人群、职业、医保类型、病种、住院次数、是否有大病补偿费用和就诊机构等级作为自变量进行多因素的回归分析，回归结果见表3。

表3 不同医保类型5种癌症住院费用及其补偿比例

住院总费用和住院补偿比例的回归结果显示，随着年龄段的增加55岁以上的癌症患者补偿比例高于55岁以下年龄人群，55岁到75岁年龄段的住院总费用不具有统计显著性，但75岁以上的癌症患者住院总费用显著低于55岁以下患者；低收入患者住院总费用低于非低收入患者，而补偿比例不具有统计显著性；务农的患者住院总费用和补偿比例均高于企事业单位职工，而自主经营的患者住院总费用和补偿比例不具有统计显著性；职工医保患者的住院总费用和补偿比例均高于居民医保；肝癌、乳腺癌和胃癌患者住院总费用低于肺癌患者，食管癌患者的住院总费用不具有统计显著性，乳腺癌患者的补偿比例高于肺癌，肝癌、食管癌和胃癌患者的补偿比例均不具有统计显著性；随着住院次数的增加住院总费用有不同程度的增加，住院次数大于10次及以上，补偿比例显著减少；有大病补偿的患者住院总费用高于没有大病补偿的患者，而补偿比例不具有统计显著性；随着就诊机构等级的增加，住院总费用和补偿比例均有不同程度的增加。特别是住院总费用，三级医疗机构相对于基层医疗机构的增费效应更大。见表4。

表4 癌症患者住院总费用及补偿比例的回归分析

3 讨论

3.1 医保补偿比例差异影响癌症患者卫生服务利用公平性

职工医保和居民医保的补偿比例分别为 80.26%和58.38%，住院总费用分别为26658.09元和22674.68元，根据表3显示，5种癌症居民医保患者的住院自付费用均高于职工医保患者，这与相关研究一致[7]。同时回归结果显示，职工医保患者的住院总费用和补偿比例均显著高于居民医保。由此可以看出，江苏省某市癌症患者居民医保补偿比例低于职工医保患者，住院总费用也低于职工医保患者，但是自付医疗费用却高于职工医保患者。相关研究表明，医保补偿比例差异可能会影响卫生服务利用公平性[8]。居民医保患者的疾病经济负担高于职工医保患者[9]，两种医保患者的收入差距对卫生服务公平性有一定影响[10]。江苏省某市现行的是职工医疗保险与居民医疗保险两种医保并行的制度，医保补偿比例差异在20%左右，因此，建议该市根据实际情况切实缩小两种医保的补偿比例，降低住院报销起付线，更切实保障居民医保患者的卫生服务利用公平性。

3.2 大病补偿政策对降低癌症患者疾病负担作用有限

从回归结果可以看出，有大病补偿的癌症患者比没有大病补偿的癌症患者住院总费用要高，但是补偿比例却不具有统计显著性，这说明江苏省某市的大病补偿政策对于降低癌症患者疾病经济负担作用有限。2017年江苏省某市大病医保的起付线调整为1.8万元，最高补偿比例可达80%，有研究显示，在统一起付线的情况下，低收入人群发生灾难性卫生支出的概率远高于高收入人群，并未解决大病引起的“因病致贫”和“因病返贫”现象[11]。同时这种一刀切的做法会导致进一步缩小大病保险的实际收益人群[12]。江苏省某市现行的大病保险制度的起付线是按照医疗费用的发生额来进行划分，补偿比例随着住院费用的增加而不同，但是考虑到城乡居民收入的差异化以及医保制度的不同，因此建议根据当地收入水平以及医疗费用的发生额进一步细化大病保险的起付线，针对不同的医保参保人群制定不同的补偿比例，实现更精准的大病医保，充分发挥医保降低大病患者疾病经济负担的作用。

3.3 不同医保癌症患者就诊机构选择存在差异性

在就诊机构的选择上，基层医院和二级医院的居民医保患者(56.32%)高于职工医保患者(43.68%)，三级医院职工医保患者(79.70%)高于居民医保患者(20.30%)，说明居民医保患者住院更倾向于选择基层或者二级医院，职工医保患者住院更倾向于选择三级医院，总的来说，两种医保的癌症患者住院集中在二级及以上医疗机构，与其他学者研究结果一致[13-14]。从回归结果可以看出，随着医院等级的增加，对于癌症患者住院费用的影响越大。有研究指出，不同层级医疗机构就医的差别化报销政策能够影响慢性病患者的就诊机构的选择[15]，影响分级诊疗的进程。近年来，江苏省某市高度重视分级诊疗工作的推进，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局初步形成了阶段性成果，但是还是存在许多制度方面的问题，因此，江苏省某市应健全完善基层价格补偿机制，优化分级诊疗的资源配置，结合医保制度强化分级诊疗的保障力度，更有效的推进分级诊疗进程。

本研究只是针对2017年江苏省某市的5种癌症患者的住院费用进行分析，不足之处在于：①选取的样本是第一诊断为癌症的患者，并没有考虑到患者是否患有其他疾病对住院费用和补偿比例的影响；②癌症患者的医疗支出还与收入、教育水平等社会经济因素有关，但由于本文数据限制无法将这些因素纳入分析中；③癌症患者患病后可能存在因为疾病负担重而未就医或自我治疗的情况，这可能导致本文的估计结果偏低。