基于结构方程模型的江苏省因病致贫人群生命质量影响因素分析

张文静，姚 俊

南京医科大学医政学院，江苏南京，211166

国务院扶贫办2016年建档立卡结果表明因病致贫人数占贫困人口总数的42.2%[1]，因病致贫仍是导致我国农村人口贫困的主要原因[2]。相较一般人群，因病致贫人群大多具有贫困、疾病缠身、低学历等特点且更缺乏生活控制感、安全感和幸福感[3]，过高的经济负担及偏低的健康水平往往致使因病致贫人群承受较大的压力。研究显示，压力是产生抑郁、焦虑等负面情绪的重要原因，处于高压力水平下的个体更容易产生抑郁、焦虑情绪[4]，负面情绪的不断增加会影响身心健康，进而影响生命质量。但亦有研究表明社会支持可在负性生活事件和抑郁、紧张情绪间起到缓冲作用[5]，社会支持的增加对处于压力状态下的个体是有益的，可帮助其减少承受的压力，缓解其处于压力下的生活状况[6]。

近来关于因病致贫人群的研究主要聚焦于扶贫政策及人群健康水平，其中关于健康扶贫政策的研究主要从因病致贫人群就业现状、疾病负担、服务享有等方面分析政策落实现况，并就现有困境提出相应解决方案，关于因病致贫人群健康水平的研究则主要分析其疾病风险和致病因素并提出改善措施[7-9]。而有关因病致贫人群生命质量具体影响路径的研究相对较少，多数研究采用单一量表或结合一般人口学特征对该人群生存现状进行分析，然而，通过对该影响路径的研究可以更加深入了解贫困对健康作用的发生机制，也有助于制定更加精准的健康扶贫政策。因此，有必要加强对影响因病致贫人群生命质量的因素及作用路径的分析。故本研究以江苏省连云港市灌南县、宿迁市沭阳县和徐州市丰县3个省级贫困县的因病致贫人群作为研究对象，探索压力知觉、焦虑情绪、社会支持和生命质量之间的关系，为改善因病致贫人群的生命质量提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用多阶段抽样的方法，在江苏省省级贫困县中随机抽取连云港市灌南县、宿迁市沭阳县和徐州市丰县3个贫困县，在各个县随机抽取3个乡镇，再在3个乡镇随机抽取9个经济薄弱村，于2019年7-8月对27个贫困村官方登记的建档立卡贫困户进行问卷调查。共发放问卷713份，回收有效问卷703份，有效回收率为98.6%。根据贫困原因登记为因病致贫返贫，选取386位因病致贫个体进行研究。本次调研事先与当地的卫生健康委与村委会取得联系，由各村的村委会事先联系调查对象，在当事人知情同意后再由调查员进行问卷调查。

1.2 调查工具

1.2.1 压力知觉量表。采取中文版压力知觉量表测量个体的压力感知情况[10]，共计14个条目，各条目分为从不、偶尔、有时、时常、总是5个等级，采用5点计分。量表总分范围为14-70分，得分越高表示个体感知的压力越大。本研究中量表的Cronbach's alpha为0.74。

1.2.2 SF-12生命质量量表(12-item short-form health survey, SF-12)。运用SF-12量表测量个体的生命质量[11]，共计12个条目，量表包括生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、心理健康、活力、社会功能、情感职能8个维度[12]。前4个维度可计算生理健康得分，后4个维度可计算心理健康得分[13]，各个维度均按照标准评分方法计算标准得分。本研究以生理健康和心理健康的总得分反映个体的生命质量，得分越高表示其生命质量越高。本研究中该量表的Cronbach's alpha为0.81。

1.2.3 贝克焦虑量表。采取贝克焦虑量表测量个体的焦虑情绪状况[14]，共计21个条目，各条目按无、轻度、中度、重度4个等级依次计0-3分。量表总分范围为0-63分，得分越高表示个体的焦虑情绪越严重。本研究中该量表的Cronbach's alpha为0.94。

1.2.4 自编社会支持调查量表。结合已有研究[15-16]，测量个体从周围朋友获得的主观和客观的支持，包括情感交流、信任程度、生活照顾和物质帮助4个方面。各条目分为非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意5个等级，采用5点计分，量表总分范围为4-20分，得分越高表示个体获取的社会支持越多。本研究中该量表的Cronbach's alpha为0.93。

1.3 质量控制

本次调研采用问卷调查，调查员事先经过统一培训，在各村村委会成员的陪同下共同前往现场，由调查员向调查对象介绍调查目的及过程，获取当事人同意后现场填写问卷。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0和AMOS 23.0对数据进行统计分析。通过Harman单因素检验验证共同方法偏差是否存在，运用Pearson系数分析各变量间的相关性，采取分层回归分析验证压力知觉的主效应、焦虑情绪的中介效应和社会支持的调节效应。运用AMOS 23.0构建结构方程模型，利用Bootstrap检验具体分析焦虑情绪的中介路径；采取简单斜率检验进一步分析社会支持的调节作用。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

386位因病致贫个体中，连云港市灌南县144人(37.31%)，宿迁市沭阳县153人(39.64%)，徐州市丰县89人(23.05%)；男性226人(58.55%)，女性160人(41.45%)；年龄范围为30-92岁，平均年龄为(60.71±11.11)岁；已婚者294人(76.17%)，未婚者38人(9.84%)；文化程度为文盲的有168人(43.52%)，小学的有124人(32.12%)，初中的有79人(20.47%)；未从事工作者217人(56.22%)，从事工作者169人(43.78%)，其中从事农牧渔民者150人，办公室工作人员、个体户及其他工作从事者19人。

2.2 共同方法偏差检验

采用Harman单因素方法进行检验，结果显示KMO值为0.91，有9个因子的特征根大于1且未旋转前第一个因子解释了总变异的28.78%，旋转后第一个因子解释了总变异的19.64%，低于临界值40.00%[17]，说明不存在明显的共同方法偏差。

2.3 压力知觉水平、生命质量、焦虑情绪和社会支持的相关性分析

在控制年龄、性别、婚姻及工作状况的基础上对压力知觉水平、生命质量、焦虑情绪和社会支持4个变量的得分情况进行相关性分析。结果显示压力知觉得分与焦虑情绪得分呈正相关(P<0.001)，社会支持得分与生命质量得分呈正相关(P<0.001)，焦虑情绪得分与生命质量得分、社会支持得分呈负相关(P<0.001)，压力知觉得分亦与生命质量得分、社会支持得分呈负相关(P<0.001)。见表1。

2.4 压力知觉水平、焦虑情绪、社会支持与生命质量的分层回归分析

首先检验压力知觉水平的主效应。如模型2所示，将性别、年龄、婚姻状况、工作状况作为控制变量，压力知觉水平作为自变量，生命质量作为因变量纳入模型，结果显示压力知觉水平可负向预测生命质量(β=-0.53，P<0.001)，说明压力知觉水平的主效应存在。其次验证焦虑情绪的中介效应。模型3将焦虑情绪纳入，结果显示焦虑情绪对生命质量存在负向预测作用(β=-0.50，P<0.001)，模型4在模型3的基础上，将压力知觉水平与焦虑情绪二者同时纳入，结果显示压力知觉水平对生命质量的负向预测作用降低(β=-0.34，P<0.001)，说明焦虑情绪发挥中介作用。最后检验社会支持的调节效应。模型6显示压力知觉水平与焦虑情绪间存在正向预测作用(β=0.54，P<0.001)，模型7将压力知觉水平与社会支持同时纳入，社会支持可负向预测焦虑情绪(β=-0.14，P=0.006)，压力知觉水平对焦虑情绪的正向预测作用降低(β=0.50，P<0.001)，模型8显示压力知觉水平与社会支持交互项对焦虑水平存在负向预测作用(β=-0.12，P=0.012)，表明社会支持的调节效应存在。见表2。

表2 压力知觉水平、焦虑情绪、社会支持与生命质量的分层回归分析

2.5 焦虑情绪的中介效应与社会支持的调节效应分析

经分层回归验证，焦虑情绪的中介效应与社会支持的调节效应均存在，进而采用结构方程模型进行具体分析。运用AMOS 23.0对整体模型进行检验，结果显示模型拟合度较好：χ2/df=2.202，P=0.111，CFI=0.994，GFI=0.995，NFI=0.990，IFI=0.995，TLI=0.972，RMSEA=0.056，SRMR=0.020。见图1。

图1 压力知觉水平、焦虑情绪、社会支持与生命质量的结构方程模型

2.5.1 焦虑情绪的中介效应分析。如图1所示，在中介调节模型中焦虑情绪的中介效应存在，运用Bootstrap检验对焦虑情绪的中介效应进行具体分析。结果显示，压力知觉水平对生命质量的影响路径有两条：一是直接负向预测生命质量，直接效应为-0.32(P<0.001)，二是通过正向预测焦虑情绪(β=0.49，P<0.001)，焦虑情绪进而负向预测生命质量(β=-0.37，P<0.001)，焦虑情绪的间接效应为-0.18(P<0.001)，总效应为-0.50(P<0.001)，焦虑情绪发挥中介作用，中介效应占比为36.00%。见表3。

表3 焦虑情绪中介路径的Bootstrap检验结果

2.5.2 社会支持的调节效应分析。如图1所示，社会支持的负向调节效应为-0.12(P=0.014)，为更好地展现社会支持的调节作用，采用简单斜率检验考察不同社会支持水平上压力知觉对焦虑情绪的影响。如图2所示，当社会支持水平较低(M-1SD)，压力知觉对焦虑情绪的正向预测作用为0.61(P<0.001)；当社会支持水平较高(M+1SD)，压力知觉对焦虑情绪的正向预测作用为0.37(P<0.001)。

图2 社会支持在压力知觉与焦虑情绪间的调节效应分析

3 讨论

3.1 压力知觉水平影响因病致贫人群的生命质量

本研究的相关性分析结果显示，因病致贫人群的压力知觉水平与生命质量呈显著负相关，压力知觉水平越高，其生命质量越低，这与既往研究的结果一致[18]。因病致贫人群多由于疾病问题使家庭陷入贫困状态，长期处于疾病状态会使患者及家人承受巨大的生理、心理负担[19]，且健康水平的不断下降，会致使劳动能力受损、收入减少、支出增加，形成“因贫致病、因病返贫”的恶性循环[20]。长此以往，个体承受的压力无法缓解甚至放大，会对生理、心理和社会等各方面产生不利影响，导致个体生命质量下降。

3.2 焦虑情绪在因病致贫人群压力知觉水平与生命质量之间起到中介作用

在验证压力知觉水平与生命质量存在负向关系的基础上，本研究进一步研究焦虑情绪在这二者间的中介作用。压力知觉是指个体对刺激经认知评估后的主观感受[21]，不同个体对相同客观刺激的认知不尽相同，会导致压力对个体产生的影响存在差异。因病致贫人群往往会长时间面临诸多生活风险，家庭成员更易出现焦虑、烦躁等不良情绪。有研究发现作为各年龄段人群普遍存在的心理问题，焦虑情绪会造成个体生活质量的下降以及身体、角色、认知、情感和社会功能的降低[22]。这与本研究的结果一致，焦虑情绪在压力知觉水平与生命质量间的中介效应检验结果显示压力知觉水平可负向影响生命质量，同时在该过程中焦虑情绪部分中介了压力知觉水平与生命质量的关系。压力知觉水平对因病致贫人群生命质量的影响途径，既可以直接影响生命质量，也可通过间接影响焦虑情绪继而作用于生命质量。

3.3 社会支持在因病致贫人群压力知觉和焦虑情绪之间起到调节作用

本研究结果表明社会支持在压力知觉水平与焦虑情绪之间起调节作用，简单斜率检验结果进一步表明高社会支持水平和低社会支持水平状态下均可有效调节压力知觉水平对焦虑情绪的正向预测作用，社会支持可有效缓解个体的负面情绪。调查显示，健康扶贫政策的落实保障了因病致贫人群的基本卫生需求，促进健康资源的合理配置，同时医保制度的有效衔接提升了贫困家庭应对疾病风险的经济能力[23]。社区和家庭资源的合理利用可拓宽贫困家庭的社会支持网络，为其提供精神慰藉。故加强对因病致贫人群的支持，一方面可以从因病致贫人群的健康保障、疾病经济风险分担等方面着手，减轻其压力与焦虑情绪；另一方面可为因病致贫人群提供一定的物质和情感帮助[24]，家庭成员、朋友和他人的支持对处于压力下的个体尤为重要，良好的社会支持可以帮助个体更好地面对日常生活中遇到的问题或危机。

4 结论

本研究通过构建结构方程模型探索影响因病致贫人群生命质量的因素及具体作用路径，结果显示压力知觉水平负向预测生命质量，焦虑情绪在二者间起中介作用，社会支持可有效调节压力知觉水平与焦虑情绪这一路径。但本研究的调查对象仅局限于江苏省部分地区人群，样本量有待进一步扩充；关于因病致贫人群生命质量的影响因素很多，未来可考虑进一步纳入其他因素，如经济状况、家庭结构、生活环境等，进行更为全面的分析。