我国部分农村地区乳腺癌筛查现状及影响因素分析

吴嘉敏，吴久玲，任文辉，马 兰，潘晓平，赵艳霞

1中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京，100081；2国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京，100021

2018年全球癌症负担分析报告显示，乳腺癌发病和死亡人数均列全球女性恶性肿瘤第一位[1]。2015年中国恶性肿瘤流行情况分析显示，乳腺癌新发病例约30万[2]，且近年来，我国乳腺癌发病率呈现不断上升趋势[3]，农村地区乳腺癌发病率增长速度相对城市地区更快[4]。

早诊早治是有效降低乳腺癌死亡率的重要措施。多项研究表明，有组织的乳腺癌筛查具有良好的成本效果[5-7]。2009年起，我国原卫生部、财政部和全国妇联联合启动农村妇女“两癌”检查项目。国家卫生健康委《关于政协十三届全国委员会第二次会议第0873号(医疗体育类094号)提案答复的函》指出：至2018年底， “两癌”筛查覆盖所有国家级贫困县。目前，乳腺癌筛查相关研究主要聚焦于筛查策略及效果、不同筛查方法的卫生经济学评价、妇女参与筛查意愿等角度；数据来源上多为单一省份或省内部分地区数据[5, 8-15]。筛查管理和服务提供视角开展的研究较少，且尚未发现有研究对我国贫困地区和非贫困地区筛查情况进行比较分析。我国不同地区经济水平差异较大，地区间医疗资源配置不均衡[16-17]。随着筛查覆盖面的扩大，农村地区尤其是贫困地区乳腺癌筛查管理和服务现状如何、能否满足日益增长的女性健康需要，哪些因素影响筛查效果，均是亟须研究的问题。因此，本研究对选取的中国6个省份农村妇女乳腺癌筛查现状及效果进行分析，比较非贫困地区与贫困地区管理和服务提供情况，探讨影响筛查效果的因素，为促进农村地区筛查工作顺利开展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，综合考虑地域分布、各地区乳腺癌筛查开展以及贫困县分布情况，于2019年7-12月选择6个省份或自治区(河北省、河南省、湖北省、广西壮族自治区、新疆维吾尔自治区、甘肃省)进行调查。由省级妇幼保健机构组织本省所有开展乳腺癌筛查的项目县(区)进行问卷填写，每县调查一个承担筛查管理的医疗保健机构。共收到问卷369份，最终纳入分析的有效问卷323份，问卷有效率为87.53%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查。自行设计调查问卷并组织多轮专家论证，调查内容包括2018年乳腺癌筛查项目组织管理、质量控制、资源投入、能力建设以及服务提供等情况。

1.2.2 信息系统采集数据。通过全国妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统中的乳腺癌筛查项目季度统计表获得2018年乳腺癌筛查结果数据。部分区县不是国家级项目县，未能从系统中获得筛查结果数据，故分析筛查效果影响因素时最终只纳入154个县，包括53个非贫困县与101个贫困县。

1.2.3 相关指标及定义。乳腺癌是指乳腺组织病理检查结果为小叶原位癌、导管原位癌、浸润性小叶癌、浸润性导管癌以及其他恶性肿瘤。早期乳腺癌指乳腺癌检查结果TNM分期为0期、Ⅰ期和Ⅱ期。乳腺癌检出率(1/10万)=乳腺癌检出人数/筛查人数×10万；早期乳腺癌检出率(1/10万)=早期乳腺癌检出人数/筛查人数×10万。

1.3 统计学分析

问卷调查数据采用EpiData 3.0双录入数据；信息系统导出数据库采用Excel 2013进行整理；采用SAS 9.4对数据进行统计分析。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher精确检验。以早期乳腺癌检出率为因变量，采用χ2检验进行单因素分析，将有意义的变量纳入多因素泊松回归模型，并计算RR及其95%CI。所有统计学检验均为双侧检验，单因素分析以P<0.05筛选自变量，多因素分析以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

323个农村妇女乳腺癌筛查项目县中，非贫困县104个(32.20%)，贫困县219个(67.80%)；2018年共有2596327名适龄妇女接受乳腺癌筛查，其中非贫困县592260例(占22.81%)，贫困县2004067例(占77.19% )。94.74%的县采用了乳腺临床检查联合乳腺超声检查的方法进行初筛。

2.2 乳腺癌筛查的组织管理与服务提供情况

136个县(42.11%)将乳腺癌筛查纳入了政府绩效考核指标，贫困县(47.49%)高于非贫困县(30.77%)，差异具有统计学意义(P=0.005)。250个县(77.40%)制定了质量控制方案，贫困县(80.82%)高于非贫困县(70.19%)，差异具有统计学意义(P=0.033)。59个县(18.27%)提高了癌症患者报销比例，贫困县(21.46%)高于非贫困县(11.54%)，差异具有统计学意义(P=0.031)；156个县(48.30%)设立了定点上级转诊机构，贫困县(53.88%)高于非贫困县(36.54%)，差异具有统计学意义(P=0.004)。

56个县(17.34%)由县级独立承担全部筛查环节的工作，贫困县(20.55%)高于非贫困县(10.58%)，差异具有统计学意义(P=0.023)。73个县(22.60%)配备了筛查各环节工作人员，贫困县(26.94%)高于非贫困县(13.46%)，差异具有统计学意义(P=0.007)。见表1。

表1 2018年乳腺癌筛查项目组织管理与服务提供情况 n(%)

表1(续)

2.3 乳腺癌筛查效果比较分析

154个县乳腺癌筛查效果分析显示，2018年共有1156287名适龄妇女接受乳腺癌筛查，检出早期乳腺癌282例，早期乳腺癌检出率为24.39/10万，其中非贫困县和贫困县分别为40.18/10万和17.51/10万，差异有统计学意义(P<0.001)。检出乳腺癌554例，乳腺癌检出率为47.91/10万，其中非贫困县和贫困县分别为71.53/10万和37.62/10万，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2018年非贫困县与贫困县乳腺癌筛查效果比较

2.4 乳腺癌检出效果的单因素分析

单因素分析结果显示：非贫困县早期乳腺癌检出率与筛查经费来源、督导质控、初筛地点、筛查机构类型有关 (P<0.05)。贫困县早期乳腺癌检出率与筛查经费来源、督导质控有关 (P<0.05)。见表3。

表3 乳腺癌检出效果单因素分析

2.5 乳腺癌检出效果的多因素泊松回归分析

泊松回归结果显示，在非贫困县中，以初筛地点在乡镇卫生院及以下机构为参照组，初筛地点在县级及以上机构组的RR(95%CI)为6.02(1.07，34.03)；以县级独立承担筛查工作为参照组，县级联合上级组的RR(95%CI)为0.16(0.05，0.52)，县级联合上级和第三方组的RR(95%CI)为0.04(0.00，0.63)。在贫困县中，以仅1种经费来源为参照组，3种经费来源组的RR(95%CI)为5.62(1.02，30.94)。见表4。

表4 乳腺癌检出效果泊松回归分析

3 讨论

3.1 乳腺癌筛查特别是贫困地区乳腺癌筛查得到越来越多的重视

我国政府高度重视乳腺癌筛查工作，《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动(2019-2030)》以及《中国妇女发展纲要(2021-2030)》均对适龄妇女乳腺癌筛查提出了目标要求。为促进筛查的公平性、可及性和可获得性，《关于实施健康扶贫工程的指导意见》提出在贫困地区全面实施农村妇女乳腺癌筛查。本研究结果显示，相较于非贫困县，更多的贫困县将乳腺癌筛查纳入政府绩效考核、制定质量控制方案、加强多部门合作、提高癌症患者报销比例、设立定点上级转诊机构；上述措施从筛治两个层面为贫困地区妇女提供了保障。

3.2 调查地区乳腺癌筛查效果较前有所下降，贫困地区尤为明显

乳腺癌检出率与当地乳腺癌发病率和筛查质量密切相关，通常第一轮检出率应是人群发病率的3倍以上，随后筛查为1.5倍以上[18]。在我国乳腺癌发病率仍呈上升趋势的情况下[3]，调查地区2018年的乳腺癌检出率(47.91/10万)却低于2014年全国农村乳腺癌检出率(87/10万)[10]，且与既往发病率相比，未达到2015年全国农村地区女性乳腺癌发病率(36.51/10万)的1.5倍[2]，提示在地区和人群筛查覆盖面均快速增加的同时，筛查管理和服务质量未得到显著提升。已有部分贫困地区将筛查纳入政府绩效考核并制定了质量控制方案，未来仍需要加强管理，特别关注筛查质量，做好质量控制，补短板、强弱项，最大限度减少漏诊。

虽然贫困县乳腺癌筛查受到各级政府高度重视，但2018年受调查贫困县乳腺癌检出率和早期乳腺癌检出率均远低于同期非贫困县，可能原因如下。①非贫困地区自身乳腺癌发病率可能相对较高，有研究显示经济越发达的地区乳腺癌发病率也相对较高[19]。②贫困地区乳腺癌筛查质量和服务能力提高不明显，影响疾病检出；尽管各级政府对贫困地区乳腺癌筛查给予了政策和经费倾斜，但经费重点用于补贴需方，对人员能力建设方面的投入仍然不足，且能力的提高需要时间积累。③贫困地区适龄妇女乳腺癌防治意识相对较低，对进一步检查的依从性也较低，在一定程度上影响检出率。

乡村振兴过程中，农村地区适龄妇女仍然是乳腺癌筛查重点人群，应多措并举提高乳腺癌防治能力，如加大经费投入，通过远程医疗、人工智能应用、学科联盟建设等方式提高筛查能力。此外，继续开展有效的、多种形式的健康教育，提高大众乳腺癌防治意识和筛查依从性。

3.3 不同地区乳腺癌筛查效果影响因素有所不同

早诊早治是癌症筛查的目的[20]，早期乳腺癌检出率是反映乳腺癌筛查水平和筛查质量的重要指标之一，本研究以早期乳腺癌检出率为因变量分析乳腺癌筛查效果影响因素。研究结果表明，影响非贫困县与贫困县乳腺癌筛查效果的因素不完全一致。

在贫困县，筛查经费来源是影响筛查效果的重要因素，有3种经费来源的县，其早期乳腺癌检出率最高。原因可能是贫困县医疗资源配置相对不足[21]，当贫困县医疗机构获得相对较多经费支持时，医疗服务质量得以逐步提升。如前所述，各级政府对贫困地区筛查工作越来越重视，积极的政策环境和充足的经费有助于促进乳腺癌防控工作[13,22]，提高筛查水平。

在非贫困县，初筛地点在县级及以上机构能够提高早期乳腺癌检出率。虽然乡镇卫生院参与可分担县级机构筛查工作负担、增加农村妇女接受筛查的便利性，但是总体上乡镇专业技术人员筛查水平较低[16, 23]，容易出现漏诊的情况。

另外，有研究表明，参与筛查的机构类型是影响宫颈癌筛查效果的重要因素[24]，这一因素在乳腺癌筛查中也有体现。本研究发现，在非贫困县中，县级独立承担筛查工作的地区其早期乳腺癌检出率最高；同时也发现，县级联合第三方或上级开展筛查并不能提高筛查效果。原因可能有：①能够独立开展筛查工作的机构本身具备较完善的筛查设备和水平较高的专业技术人员，无需外部机构协助进行；②由县级机构完全承担筛查工作的所有环节有利于规范管理，同时减少筛查失访，保证了筛查流程的完整性。

综上所述，筛查经费投入、筛查机构医疗水平以及参与筛查的机构类型是筛查质量的重要影响因素。各地应根据实际情况因地制宜选择筛查参与机构，加大对经济欠发达地区政策倾斜和经费投入，不断提高筛查质量。

本研究局限性：乳腺癌筛查效果数据均为汇总数据，缺乏乳腺癌筛查个案信息，筛查各环节的质量都会对筛查效果产生影响，本研究无法精确评估其混杂效应。