基于fsQCA组态视角的我国卫生人力资源配置公平性及提升路径分析

汪晓芳，熊 茗，黄肖依，李丽清

1 江西科技师范大学经济管理学院，江西南昌，330031；2四川大学华西医学院，四川成都,610041；3江西旅游商贸职业学院，江西南昌，330031

中国共产党十九大报告明确提出，从2020年到2035年，基本公共服务均等化基本实现。基本公共服务包括公共事业性服务中的公共卫生服务，公共卫生服务的均等化则基于医疗卫生资源的公平配置。医疗卫生资源的分配与使用是影响人民健康状况的重要因素[1]。医疗资源涵盖人、财、物、信息等方面，其中卫生人力资源是医疗资源中较为关键的战略性资源，也是提供社会公众医疗服务的主体[2]，但相对而言，卫生人力资源配置的公平性较低[3]。明确我国卫生人力资源配置的公平性现状及成因，对于提升我国整体医疗服务利用率、实现基本公共服务均等化和“健康中国”战略目标等具有重要的现实意义。

卫生人力资源配置是一项复杂的系统工程，涉及面广、机制复杂。人人都有追求健康的权利，卫生人力资源配置的公平与否不仅关系到卫生服务的公平性与可及性，更是一项民生问题，受多种条件变量的影响，且其条件变量间相互作用、相互影响。目前，鲜有研究考察多重条件的联动匹配对卫生人力资源配置公平性的影响[3]，对于卫生人力资源配置公平性的原因条件和提升公平性的路径组合分析等研究较少。因此，本研究旨在探讨影响卫生人力资源配置公平性的条件变量在驱动卫生人力资源配置公平性方面的因果复杂机制，明确卫生人力资源配置高公平性的各种可能路径,为缩小卫生人力资源配置的地区差异、提升卫生人力资源配置公平性提供一定参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

指标数据均来源于2020年《中国统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》，具体指标设计如下。

结果变量。结果变量为卫生人力资源配置的公平性，该指标用卫技人员集聚度测算。集聚度可较好分析各省卫生人力资源配置上的具体差异[4]。若某地区的卫生人力资源集聚度大于1，则表明该地区的卫生人力资源按地理配置的公平性较高，如果小于1，则表明公平性较低。

条件变量。影响我国卫生人力资源配置公平性的条件变量众多且作用机制复杂。人力资源学认为影响人力资源规划的外部条件变量有经济、人口、科技、政治与法律、社会文化等[5]。卫生经济学提出卫生人力资源相对过剩在我国的城镇医疗机构以及经济比较富裕的地区比较普遍[6]。学者提出影响卫生人力资源配置公平性的条件变量主要有经济发展水平、居民消费水平、医疗卫生筹资水平、城镇化进程和社会保障水平等[7]。也有学者认为需求者的行为起到不可忽视的作用[8]。综合考虑不同方面诸多条件变量的影响程度，本研究从社会、政府和个人3方面选取条件变量指标，其中社会维度包括人均GDP、人口集聚度；政府维度包括地方财政医疗卫生支出额和人均基本医疗保险基金额；个人维度包括人均可支配收入中的人均工资性收入、个人消费支出中的人均医疗保健支出。

考虑到数据可获取性和可比性，以2019年中国31个省级行政区域(不包括香港、澳门特别行政区和台湾省)为研究案例，所有变量测度指标包括结果变量和条件变量指标及赋值见表1。

表1 结果变量和条件变量赋值情况

1.2 研究方法

采用模糊集定性比较分析方法(fuzzy-set qualitative comparative analysis, fsQCA)进行研究，1987年拉金首次将定性比较分析法(qualitative comparative analysis，QCA)引入社会科学领域[9]。该分析方法是一种基于布尔代数的集合论组态分析方法，认为条件变量对结果变量的影响不是独立的，而是取决于与其他条件变量的组合。通过将案例视为条件组态，用条件组态取代自变量、组态思想代替净效益思想、集合关系代替相关关系，整合定性与定量分析的优势，使社会学研究从线性分析进入集合分析。通过考察前因条件和结果之间的充分和必要子集关系，有效探索多个前因条件之间的“协同效应”和“互动关系”，从整体上探寻多重并发因果诱致的复杂社会问题如何发生。近年来，QCA方法在处理大样本和分析复杂组态问题的功能受到学者关注，成为管理、营销、管理信息系统等领域解决因果关系复杂性的重要工具[10]。

fsQCA分析歩骤主要包括：①选择案例,针对研究目标确定结果变量和多个条件变量；②根据结果变量和条件变量构建特定的真值表数据并用fsQCA 3.0对编制的真值表数据集进行计算；③根据定性比较分析的指标标准对运算结果迸行分析，包括必要条件分析和组态分析。

2 结果

2.1 必要条件分析结果

必要条件是指如果一个条件总在某个结果产生时出现，那么这个条件则为该结果产生的必要条件，即没有该条件，该结果就无法产生。fsQCA分析需要结合实际情况对变量进行校准,并将案例从变量维度转化为集合维度[11]，按照步骤以样本数据的95%和5%分位数为“完全隶属”和“完全不隶属”2个锚点[12]，以中位数为交叉点，对数据进行校准并对各条件变量进行必要条件分析可知各前因条件的一致性和覆盖度。当单个条件的一致性大于0.9时,便认为此条件为结果出现的必要条件。通过必要条件分析得出高公平性组态中，6个前因条件中，人口集聚度指标的一致性高于0.9，所以人口集聚度高是卫生人力资源配置高公平性的必要条件。见表2。

表2 必要条件分析结果

2.2 组态分析结果

运行fsQCA 3.0时，将原始一致性阈值设为0.8, PRI一致性阈值设为0.7，运行结果得出复杂解、简单解和中间解。将中间解和简单解进行嵌套对比识别既出现在简单解也出现在中间解的为核心条件,只出现在中间解的为边缘条件,组态分析结果见表3。

表3 产生卫生人力资源配置高/低公平性的组态

卫生人力资源配置高公平性有5种组态，分别代表有效提升卫生人力资源配置公平性的5种不同路径。每一种组态的一致性指标都高达97.0%以上。总体一致性达到98.6%，表明在所有满足这5个解的条件组态的案例中，98.6%的案例呈现出较高的公平性。总覆盖度为83.1%，表明这5个条件组态可以解释83.1%的高公平性案例。

鉴于fsQCA分析法还能够解释因果非对称的问题,因此对卫生人力资源配置低公平性的组态也进行分析。卫生人力资源配置低公平性有3种组态，总体一致性高达96.3%，覆盖度达到81.5%，即这3组条件组态解释了低公平性的主要原因。高/低公平性组态的总一致性和总覆盖度均高于80.0%，表明实证分析有效。

2.2.1 卫生人力资源配置高公平性的组态。产生卫生人力资源配置高公平性的路径有H1、H2、H3、H4、H5共5种组态，人口集聚度作为必要条件均出现在每种组态中。

条件组态H1表示人口密集、经济实力雄厚、居民医疗保障充足、居民收入较高的地区，如果地方财政给予一定的支持，可以实现卫生人力资源配置高公平性。

条件组态H2表示人口密集、经济实力雄厚、居民医疗保障充足、居民收入较高的地区，如果居民注重医疗保健消费，无论有无地方财政支持，都可以实现卫生人力资源配置高公平性。

条件组态H3表示人口密集、经济发展水平较高的地区，即使地方财政支出和医疗保障均不足、居民医疗保健消费支出疲软，只要居民收入水平较高，依然能实现卫生人力资源配置高公平性。

条件组态H4表示人口密集、经济发展水平较高的地区，即使居民收入低、医保不足，但如果地方财政给予一定的支持，仍然可以实现卫生人力资源配置高公平性。

条件组态H5表示在人口密集的地区，即使其他条件不足，只要有地方财政强大的支持，即可以实现卫生人力资源配置高公平性。

2.2.2 卫生人力资源配置低公平性的组态。产生卫生人力资源配置低公平性的路径有L1、L2、L3共3种组态。

条件组态L1表示对于经济发展落后、居民工资收入低，特别是人口稀疏的地区，如果缺乏政府财政支持会导致卫生人力资源配置低公平性。

条件组态L2表示对于人口稀疏、经济发展落后、居民工资收入低的省份，如果基本医疗保障水平也低，会导致卫生人力资源配置的低公平性。

条件组态L3表示人口稀疏并且政府的医疗卫生支出和基本医疗保障水平均低的省份，即使经济发展水平较高、居民医疗消费强劲也不能避免卫生人力资源配置的低公平性。

3 讨论

3.1 人口分布密度直接影响卫生人力资源配置公平性

结果显示人口集聚度高是卫生人力资源配置高公平性得以形成的核心必要条件，人口集聚度高表明相对于全国平均的人口分布密度，该地区的人口分布更为密集。因为随着人口的增加，城镇逐步形成与扩张，对基本医疗卫生服务的需求也会相应随之增加。城镇化水平与城乡医疗资源配置的关联性较强，随着城镇化水平的提升，医疗资源逐步向城市转移，尤其凸显在医疗技术人才的配置方面[13]。而且我国卫生系统在卫生资源配置过程中，实行以供方为导向的资源配置方式，即主要以每千人口卫生资源拥有量指标为标准对各地区进行衡量和分配，资源配置的地理因素和空间分布被忽略，导致卫生资源大多集中在人口密集和经济发达的直辖市和东中部地区，而地域广阔、人口较为分散的西部地区则极度匮乏[14]。对于卫生人力资源配置公平性低且人口分布特别稀疏的西藏、青海、新疆、内蒙古、甘肃、黑龙江等地区提高人口分布密度这项举措显得尤为迫切。为提高卫生人力资源配置公平性，可以在农村现代化发展过程中吸引更多的居民从人口密集的城市回流到相对稀疏的农村，从而提高农村的人口集聚度。

3.2 原因条件之间的并发协同效应促成卫生人力资源配置超高公平性的实现

社会、政府、个人三方协同发展是实现卫生人力资源配置超高公平性的原因。卫生人力资源配置高公平性组态H1和H2包含的7个省份其公平性水平远远领先于全国平均水平，属于超高公平性。究其原因，雄厚的经济基础、丰富的人力资源为卫生人力资源配置公平性建设奠定了坚实的基础[15]。医疗卫生领域存在公共产品、准公共产品，仅靠社会和个人的力量远远不足，更加需要政府的大力支持[16]，地处东部经济发达地区的7个省份经济的发展使得地方政府有强大的财力投入卫生医疗领域，完善社会保障包括医疗保险；经济的繁荣亦可带动居民收入的提高、消费的升级，促进医疗卫生水平的提升。当三方力量同处较高水平时，各因素之间形成良性循环，进一步推动卫生人力资源配置公平性建设，形成超高的公平性水平。反观卫生人力资源配置公平性低的绝大多数地区在各项原因条件上也均为非常低的水平，比如人口分布稀疏的新疆、宁夏、青海、甘肃、陕西、西藏的人均GDP和人均工资收入等在全国排名均居后。为提高我国卫生人力资源配置整体公平性，政府需要对卫生资源结构进行优化配置，发挥导向作用，建立健全卫生人力资源配置公平性落后省份卫生人才定向培养机制，积极引导各类优秀卫生人才向卫生人力资源配置落后地区流动，促进区域卫生事业的可持续发展[17]。优化资源配置,特别是要加大对欠发达地区的卫生投入,弥补个人支付能力的不足[18]。

3.3 原因条件之间的互动关系使得多条卫生人力资源配置高公平性路径出现

组态H3所含福建省具有较高的社会经济发展水平和个人丰厚的收入。组态H4包含的安徽、湖南、湖北3省，卫生人力资源配置高公平性除了基于较高的社会经济发展水平，亦得益于地方财政大力支持。比较H3和H4则表明在人口分布密集和经济发展水平较高的地区存在前因条件之间的互动关系。地方财政支持和居民收入丰厚二者之间任一条件的出现均可实现卫生人力资源配置高公平性。分析其原因，主要是因为只有当卫生资源的需求与供给相对平衡时，才能实现卫生资源的公平。卫生人力资源配置公平性在资源供给不足的地区，需要通过增加地方财政的支持实现，即使是经济发展水平较低的组态H5所含的河南和河北，在获得地方财政医疗卫生支持基础上也实现了卫生人力资源配置高公平性；在资源需求不足的地区，则需要通过提高居民收入水平从而使需求升级。