地方医保基金跨部门协同管理的制度框架与实践路径

叶 慧 彭 霜

（中南民族大学公共管理学院 武汉 430074）

医疗保障基金（以下简称为医保基金）是广大人民群众的看病钱、救命钱，是保障人人享有基本医疗服务的财务基础，是推动人民“去看病、看得起病”的重要力量，是医疗保障系统顺利运行的重要保障。《2021年医疗保障事业发展统计快报》指出，2021年全国基本医疗保险参保覆盖面稳定在95%以上，基本医疗保险基金收入2.87 万亿元，支出2.40 万亿元，基金略有结存。医疗保障基金的管理体系较为复杂，涉及多个部门，为实现基金优质化管理，2020年7月国务院办公厅发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出，要建立和完善医疗保险管理服务部门间的综合监管制度，各部门相互配合、协同监管、协同执法。2021年2月国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735 号）也明确指出，医保基金的监管涉及医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、医药机构以及其他有关部门等。因此，建立有效的跨部门协同管理机制是提高医疗保障基金管理质量的重要前提。

1 地方医疗保障基金跨部门协同管理的制度框架

医疗保障基金管理涉及医疗保障、税务、公安、民政、财政等众多部门，各个职能部门都承担着各自相应的职责，为了应对协同合作产生的矛盾和风险，要建立弹性且有效的跨部门协同管理工作机制。根据中央和地方医疗保障相关政策法规，笔者认为医疗保障基金管理的跨部门协同主要包括组织协同、筹集管理协同、运行管理协同以及使用监管协同。

1.1 组织协同

自国家医疗保障局成立以来，形成了国家医保局总负责，省、市、县各级地方医保部门分级管理，上下一盘棋的新局面，有关部门与地方政府的具体职责分工内容见表1。在医疗保障基金管理上，地方各级人民政府对本辖区医疗保障基金管理起着组织领导的作用，主要负责建立健全医保基金的监督管理机制，制定权责清单并监督实施，支持并督促各有关部门依法履行职责，对于出现的重大问题及时进行协调解决，为医疗保障基金管理工作提供保障。除此之外，地方各级人民代表大会常务委员会通过执法检查、专题询问以及听取和审议专项工作报告等方式，监督本级人民政府医疗保障基金监督管理工作情况。在具体业务分工上，涉及各区域的医疗保障行政部门（下称医保行政部门）、医疗保障经办机构（下称医保经办机构）、卫生健康、市场监督管理、药品监督管理、税务、财政、审计、公安、发展改革、民政、教育、人力资源与社会保障等相关部门。

表1 医疗保障基金管理职责分工

1.2 筹集管理协同

医疗保障基金主要分为城乡医疗救助基金和基本医疗保险基金。城乡医疗救助基金主要来自于公共财政预算、社会捐赠、福利彩票以及利息收入。医疗保险基金筹集主要包括城镇职工基本医疗保险费和城乡居民基本医疗保险费，前者由职工和用人单位共担，后者则由财政补助和个人在参保地按时缴费。不同类型的医保基金设立不同的财政专户，分账核算，专款专用。这其中涉及多个部门，图1 展现了它们之间的关系。社会医疗保险费由税务部门依法征收，同时还需要将费用征收信息与财政部门和医保行政部门共享。医保行政部门和经办机构需联手合作，加强参保人员的信息比对，实现能够实时动态查询参保信息，确保应保尽保，防止虚假参保、重复参保的情况发生。卫生健康、公安等其他相关部门负责依法向医保行政部门和经办机构提供与参保相关的信息，包括用人单位成立、终止情况和个人出生、死亡以及户口信息。地方各级人民政府在其中起保障作用，建立健全保障机制，按照预算安排和财政补助分担比例，按时足额落实筹资责任，保障基金安全。

图1 医保基金筹集管理相关部门协同关系

1.3 运行管理协同

医疗保障基金的运行包括基金的收入、支出等情况，并且绝大部分地区都按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则实行预决算制度。地方各级人民政府的财政部门、医保行政部门负责建立医保基金运行风险评估和预警机制，对其实行动态监管，并采取相应措施防范化解风险；医保经办机构则建立内部控制工作机制，进行参保查询、待遇审核、基金拨付以及服务协议管理和费用监控等工作，并及时将医疗保障基金的收支以及结余等情况向社会公布，接受社会监督。医疗保障基金的保值增值，直接关系到医疗保障基金能否有效抵御通货膨胀的影响、医疗保障制度能否正常运行以及保障人民享有基本医疗服务等目标的实现。因此，有必要探索医保基金投资运营的政策空间和机制方法，同时建立医保行政部门、市场监管部门、财政部门、公安部门之间的联合执法机制，保障基金安全和保值增值。

1.4 使用监督协同

医疗保障基金的使用主要涉及到医保行政部门、医保经办机构以及定点医药机构，其呈现出一种三角关系（见图2）。根据医药机构的定点申请，医保经办机构与医药机构之间进行集体谈判协商，经过专业评估和协商谈判，确定定点医药机构名单，及时向社会公布。定点医药机构要签订服务协议，明确其违约行为及相应的责任，从而规范医药服务行为，医保经办机构要核算医保基金应支付给定点医药机构的预算金额，并及时结算和拨付医疗保障基金。定点医药机构则需要依法依规提供优质的医药服务，尽最大可能优化使用医疗保障基金。医保行政部门负责依法组织制定医疗保障基金的支付范围，并对医保经办机构和定点医药机构进行监督管理，规范他们的协商谈判过程和维护服务协议。若定点医药机构违反服务协议，医保经办机构可以督促其履行服务协议或中止、取消协议，暂时不予拨付医保基金费用，甚至追讨被违规使用的已拨付资金等。若医保经办机构不履行服务协议，定点医药机构可要求其纠正违约行为，也可以要求医保行政部门来督促经办机构进行整改，对于情节严重的，也可按照法律规定对医保经办机构提起行政诉讼。卫生健康、中医药、公安、司法、财政以及市场监管等其他相关部门在“三角关系”中也承担了不同工作，如协同规范定点医药机构及其工作人员诊疗行为、指导和督促定点医药机构执行药品和医用耗材集中带量采购制度、开展联合检查等。

图2 医保基金使用监管的三维主体关系

2 医疗保障基金跨部门协同管理的地方实践

2.1 浙江省：加强医疗保障与基本公共卫生服务衔接配合

浙江省2021年3月颁布《浙江省医疗保障条例》，从医疗保障体系建设、基金筹集和存管、医保待遇、医保经办服务和监督方面构建高质量现代医疗保障体系。在跨部门协同管理方面，该条例指出，地方各级政府要将医疗保障纳入地方经济和社会发展规划，要与基本公共卫生衔接协同。县级以上人民政府对医疗保障工作的规划、考核、部门协调、资金、人才队伍建设等方面担负统筹领导责任，医疗保障部门与医疗卫生服务部门需在疾病预防、治疗和康复等各环节加强协同配合。面对重大突发疫情等突发公共卫生事件，地方政府按照卫生应急体系相应建立医保分级响应机制，实行先行救治，并统筹使用医保基金和公共卫生财政资金。医疗保障部门负责本行政区域内医疗保障管理和具体工作。社保、民政、卫生健康、药品监管、财政税收等部门，以及乡镇人民政府、街道办事处做好职责内工作。

2.2 山西省：建立多部门协同合作的联席会议制度

山西省于2021年8月颁布了《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》（山西省人民政府令第289 号）。该办法提出，山西省建立医疗保障基金监督管理工作联席会议制度，构建医保、卫生健康、市场监管、财政、公安等多部门监管合作机制。其中，医保行政部门规范医保经办业务，查处医保支付范围内的违法违规医疗服务行为和费用，负责医保基金使用监督管理工作；医保经办机构与定点医疗机构、药品经营单位建立集体谈判协商机制，依法签订服务协议，对定点医疗机构、药品经营单位进行费用审核、稽核检查、绩效考核，并拨付符合规定的医保费用；卫生健康部门负责医疗机构和医疗服务行业监督管理；市场监督管理部门负责医疗卫生行业价格的监督检查，并会同药品监督管理部门进行药品经营行为的规范管理工作；财政部门负责规范医保基金预决算、财政专户核算；公安机关负责依法查处各类欺诈骗保等违法犯罪行为。除此之外，山西省明确规定了在药品集中带量采购过程中公立医疗机构、医用耗材生产企业、供应企业等相关主体的权利、责任、义务等内容，更好地对医保基金支付起到协同作用。

2.3 黑龙江省：推动“全方位、全流程、全环节”的智能监控

黑龙江省2021年11月发布了《黑龙江省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（黑政办规〔2021〕25 号）。该项改革涉及医疗保障、卫生健康、中医药管理、财政、公安、审计、税务、民政、市场监管、药品监管、人力资源和社会保障、营商环境、银保监等多个部门，由医疗保障行政部门负主要监管责任，其他部门依法依规履行相应职责，协同推进改革。黑龙江省构建了市县属地管理与省市飞行检查相结合、医药机构自检自查与医保部门抽查复查相结合、医保部门专项检查与跨部门联合检查相结合的监督检查格局。与此同时，医疗保障基金的监控实现向大数据的转换，推动实现“全方位、全流程、全环节”的智能监控。这包括建立和完善省级集中统一的医保智能监控系统，不断更新信息标准库和医学知识库，加快推进异地就医和购药即时结算，实现医保费用结算审核和对违规线索的筛查智能化。

3 地方医保基金跨部门协同管理的优化路径

3.1 明晰协同部门的法律职责

通过专家咨询、经验借鉴、协同部门共商、社会反馈等形式，按照医保基金管理的具体内容、运行流程以及分工要求，制定能够有效促进医疗保障基金跨部门协同管理的法律法规，明确主办部门和协办部门、牵头部门和配合部门，减少文件中 “有关部门”“相关单位”“有关规定”等字眼，明确部门分工。

3.2 完善跨部门协同机制的组织保障

首先，明确医疗保障局的主管责任，强化中枢系统的建设。其次，通过医疗保障局促进各协同部门之间达成协同共识，保障医保基金的收支、运行等安全平稳运行。最后，促使各级人民政府将医保基金跨部门协同成效纳入部门考评机制，设立相关的激励与问责机制。

3.3 强化跨部门协同管理的能力建设

跨部门协同能力是指在成员、成员关系、组织结构以及所要完成的项目等层面上所体现出来的组织能力。首先，建立健全基金跨部门协同管理工作机制，这可以从组织协同、筹集管理协同、运行管理协同以及使用监督协同四个方面构建。其次，通过集体培训、经验交流会、部门座谈会以及宣讲会等形式，提高各单位工作人员的协同能力和素质。再次，充分发挥社会、群众以及第三方的作用，科学制定医保基金管理中跨部门协同的项目，并引入社会以及第三方机构进行实时监督。

3.4 建立医疗保障大数据信息系统

利用互联网、大数据以及信息化管理技术，建立医疗保障大数据信息系统，打破各协同部门之间的信息壁垒。这包括建立基金跨部门协同管理的信息共享平台，将协同部门纳入到信息共享平台中，实现不同层级、不同地区、不同部门间的信息共享、数据共用。同时运用大数据和信息技术进行实时动态的智能监控，实现医疗保障基金监管能够做到随时随地、公开透明。