剖宫产瘢痕妊娠通过经腹超声检查和经阴道超声检查对分型的诊断价值

薛 茹

（淮安市妇幼保健院超声科 江苏 淮安 223300）

剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指上次妊娠行剖宫产后，子宫下段留下瘢痕，再次妊娠后受精卵在瘢痕处着床，形成一种宫腔外异位妊娠。CSP早期可无明显症状，患者有停经、血清β-HCG升高等早孕反应，但随着妊娠时间的延长，可出现下腹坠痛、阴道不规则出血等症状，若未得到及时有效的诊治，甚至造成子宫破裂大出血而危及生命[1]。这是由于子宫瘢痕处血供丰富，周围肌层薄弱，胚胎在此着床后会侵入肌层缝隙，随着妊娠囊的增大，肌肉组织逐步发生撕裂，最终引起子宫破裂大出血[2]。在妊娠早期明确对CSP的诊断至关重要，同时应鉴别CSP分型，指导临床采取针对性治疗措施，才能降低治疗风险，改善预后[3]。超声检查是CSP常用影像学检查手段，具有简便、快捷、无创、可重复性好的特点。根据不同检查途径分为经腹和经阴道两种途径，两种途径各具有优缺点[4]。本研究进一步分析CSP通过经腹超声检查和经阴道超声检查对分型的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2021年10月在淮安市妇幼保健院治疗的52例疑似CSP患者的临床资料，患者年龄为28～39岁，平均年龄（32.06±1.13）岁，停经时间38～76 d，平均（57.96±3.77）d，距离上次剖宫产时间为1～8年，平均（4.02±0.70）年；部分患者伴有不同程度下腹疼痛、阴道不规则出血等症状，部分患者无明显症状，均进行经腹和经阴道超声检查及两者联合检查。以妊娠物清除术后病理检查结果为金标准，病理结果显示阳性37例，阴性15例。纳入标准：①患者治疗配合度良好；②患者家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①患者检查依从性差；②合并严重躯体疾病者；③已发生子宫破裂等严重并发症者。

1.2 方法

所有患者均使用GE E8型彩色多普勒超声诊断仪。

经腹超声检查：探头频率为（3.5～5.0）MHz，检查前要求膀胱充盈，患者取平卧位，多切面扫查子宫、盆腔及双侧附件，探查宫腔及宫颈状况、明确宫腔内有无妊娠囊以及妊娠囊的位置、大小，测定子宫前壁内膜厚度，观察子宫瘢痕处有无妊娠囊组织，检查子宫峡部及子宫切口处有无异常回声，明确妊娠组织与子宫瘢痕之间的关系，确定子宫瘢痕侵犯程度，有无子宫颈受累，测量瘢痕妊娠组织与膀胱之间的肌层厚度，观察妊娠囊局部及滋养层血流分布，选取清晰图像[5]。

经阴道超声检查：探头频率为（7～11）MHz，患者检查前排空膀胱，取截石位，经阴道置入探头，从多个切面探查子宫及宫腔内情况，明确子宫瘢痕处有无妊娠囊组织，观察妊娠囊着床部位、大小以及侵犯子宫瘢痕处的程度，重点注意子宫峡部的异常回声，检测周围血运，测量瘢痕妊娠组织与膀胱之间的肌层厚度，测定妊娠囊局部及滋养层血流分布，获取清晰图像[6]。所有超声图像均由临床经验5年以上的2名超声医师进行独立诊断，若遇诊断结果不一致则协商一致。

1.3 剖宫产瘢痕妊娠分型标准

CSP：宫腔内无妊娠组织，滋养层位于子宫前壁与膀胱之间，妊娠组织与膀胱间子宫前壁肌层变薄或连续性中断[7]。Ⅰ型：部分妊娠组织着床于子宫瘢痕处，大部分仍在宫腔内，少量位于宫腔底部，妊娠囊变形、拉长或下端成锐角，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度＞3 mm；Ⅱ型：部分妊娠组织着床于子宫产瘢痕处，妊娠囊部位、形态与Ⅰ型类似，但妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层，外凸向膀胱，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄甚至缺失[8]。

1.4 观察指标

统计三种方法的阳性及阴性病例情况；计算比较诊断的灵敏度、特异度和准确性；计算对不同分型剖宫产瘢痕妊娠的诊断符合率；统计滋养层血流显示率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种方法的诊断结果与病理结果对照

经腹部彩超检查阳性33例（真阳性28例、假阳性5例），阴性19例（真阴性10例，假阴性9例）；经阴道彩超检查阳性33例（真阳性29例、假阳性4例），阴性19例（真阴性11例，假阴性8例）；两者联合诊断阳性37例（真阳性36例、假阳性1例），阴性15例（真阴性14例，假阴性1例），见表1。

表1 三种方法的诊断结果与病理结果对照 单位：例

2.2 三种方法的诊断灵敏度、特异度和准确性比较

经腹部彩超诊断的灵敏度为75.68%（28/37），特异度为66.67%（10/15），准确性为73.08%（38/52）；经阴道彩超诊断的灵敏度为78.38%（29/37），特异度为73.33%（11/15），准确性为76.92%（40/52）；联合诊断的灵敏度为97.30%（36/37），特异度为93.33%（14/15），准确性为96.15%（50/52）；联合诊断的灵敏度、特异度和准确性均高于单一检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三种方法的诊断灵敏度、特异度和准确性比较[%（n/m）]

2.3 三种方法对不同分型CSP的诊断符合率比较

联合检查在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠的检出率以及总诊断符合率上均高于单一检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三种方法对不同分型CSP的诊断符合率比较[%（n/m）]

2.4 三种方法检查滋养层血流显示率比较

联合检查滋养层血流显示率为97.30%，高于经腹部彩超检查的78.38%以及经阴道彩超检查的89.19%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三种方法检查滋养层血流显示率比较[n（%）]

3 讨论

CSP是临床高危妊娠类型，属于一种特殊的异位妊娠，是女性剖宫产后的远期并发症，发病率约占所有异位妊娠的6%～15%[9]。随着我国生育政策的改变，三胎政策的开放，加之我国剖宫产率居高不下，导致CSP的发生率也逐年升高，引起了临床的高度重视。由于早期CSP症状不明显，与正常早孕症状相似，待到出现下腹坠痛、阴道不规则出血等症状后，又容易与先兆流产、宫内早孕孕囊位置偏低、宫颈妊娠、滋养细胞疾病等相混淆，造成CSP有一定漏诊、误诊率[10-11]。

CSP的妊娠囊位于子宫瘢痕处，此处肌层薄弱，导致妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄甚至连续性中断，加之该部位肌肉组织弹性差，妊娠囊内部及周围血流丰富，当妊娠囊突破子宫肌层后可造成子宫破裂出血，这类出血大多出血量大且止血困难，部位患者需要切除子宫，甚至危及生命[12-13]。但不同类型CSP的妊娠组织与子宫瘢痕之间的关系有一定差异，治疗风险、干预措施也不相同，因此，及时、准确进行CSP分型，抓住治疗时机，采取针对性治疗方式，合理终止妊娠，对改善预后、预防子宫破裂至关重要[14]。

超声是CSP检查的首选影像学检查方法，经腹和经阴道是超声检查常用的两种途径，各具优缺点。经腹超声检查的探查范围广，可全面观察子宫、宫颈、双侧附件及盆腔组织情况，但经腹超声的探头分辨率较低，容易受腹壁组织、肠道积气、膀胱充盈程度等影响，造成测量瘢痕处肌层厚度及探测周围血流情况的效果略显不足，对CSP分型的显示效果有限，无法明确妊娠组织侵及瘢痕组织的深度[15-16]。经阴道超声的探头频率更高，且更接近盆腔组织，声束从膀胱后方或侧方进入子宫，不受膀胱及周围组织影响，能清晰显示子宫及宫腔内情况，分析子宫瘢痕与妊娠组织之间的关系，精确测定妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度以及滋养层血流信号，从而提高对妊娠囊下缘与瘢痕前壁的观察效果。但单纯经阴道检查的范围相对较小，也有一定漏诊、误诊概率。而经腹联合经阴道超声检查能协同互补，提高对CSP及CSP分型的诊断效果[17-19]。本文结果显示，经腹联合经阴道诊断的灵敏度、特异度和准确性均显著高于两者单一诊断（P＜0.05）；联合检查Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠的检出率以及总诊断符合率均高于单一检查（P＜0.05）；联合检查滋养层血流显示率为97.30%，显著高于经腹超声检查的78.38%以及经阴道超声检查的89.19%（P＜0.05）。进一步证实了经腹联合经阴道超声检查的诊断优势明显，对CSP的诊断灵敏度、特异度和准确性高，对CSP分型的诊断符合率高。

综上所述，CSP通过经腹超声和经阴道超声联合检查的诊断价值确切，能有效提高对CSP分型的诊断率，值得推广使用。