大脑中动脉分叉处动脉瘤显微手术的治疗体会

宋 磊 宋仁兴 秦时强 王增武

大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）动脉瘤以M1 分叉处最常见[1]，该部位动脉瘤破裂易形成脑内血肿，病死率和致残率较高，预后较差[2]，首选开颅夹闭术[3]。2012 年至2019 年显微夹闭术治疗MCA M1分叉处动脉瘤35例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料35例中，男21例，女14例；年龄38～63岁。15 例头痛、恶心、呕吐，12 例意识障碍，3 例癫痫，5例为体检发现。入院后颅脑CT检查，单纯蛛网膜下腔出血21 例，其中伴脑内血肿9 例（5 例脑疝形成；图1A）。术前Hunt-Hess 分级0 级5 例，Ⅰ级6例，Ⅱ级7例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例，Ⅴ级4例。

1.2 影像学资料5 例脑疝急诊行开颅探查术，术中发现MCA M1分叉处动脉瘤。其余病例术前行DSA或颅脑CTA检查，动脉瘤均位于MCA M1分叉处，其中单发动脉瘤26 例，多发、呈镜像动脉瘤4 例；小型动脉瘤（最大径＜0.5 cm）6 例，一般动脉瘤（0.5～1.5 cm）26例，大型动脉瘤（1.6～2.5 cm）3例；窄颈动脉瘤11例，宽颈动脉瘤24例；囊状动脉瘤9例，不规则形动脉瘤26例（图1B、1C）。

1.3 手术方法26 例经翼点入路，9 例经额颞扩大翼点入路。骨窗平颅中窝底，侧裂池解剖是关键，分离出颈内动脉、视神经，于第一间隙、第二间隙进一步释放脑脊液，必要时打开终板。待脑压下降后，解剖MCA，显露M1 主干及M2 分支，于分叉处暴露动脉瘤，解剖分离出瘤颈，根据情况夹闭或包裹动脉瘤。

2 结果

2.1 手术结果35 例中，29 例实施动脉瘤夹闭（图1D），6 例实施动脉瘤包裹术。术前Hunt-Hess 分级Ⅳ、Ⅴ级8例，均急诊行动脉瘤夹闭+血肿清除+去骨瓣减压术。2 例镜像动脉瘤一期手术夹闭责任动脉瘤，术后3个月二期手术夹闭非责任动脉瘤。

图1 左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤手术前后影像

2.2 术后并发症 术后发生基底节区梗死5 例，颞叶梗死2例；因大面积脑梗死而死亡2例；额叶挫裂伤3例中，2 例行去骨瓣减压术，1 例因脑干功能衰竭死亡。

2.3 术后复查 术后3 个月复查，13 例行DSA 检查，10例CTA检查，其中3例包裹术后未见动脉瘤增大，20例动脉瘤无复发。

2.4 预后 术后死亡3例，其余32例随访1～2年，依据GOS评分：恢复良好19例，中残6例，重残2例，植物生存5例。

3 讨论

MCA M1分叉处动脉瘤主要治疗方法有开颅手术治疗和血管内栓塞。因其特殊的解剖特点及血流动力学，该部位动脉瘤多为宽颈，且呈分叶状、不规则形，常常与M2分支关系密切。介入栓塞主要存在的弊端：①多数需要支架辅助，超选困难，支架微导管较难到位；②容易累及M2 分支，引起缺血相关性并发症[4]。目前，临床上常常选择开颅手术治疗。

目前，高级别颅内动脉瘤（Hunt-Hess 分级≥Ⅳ级）的治疗方法存在争议，传统观点主张先保守治疗，待分级评分下降至Ⅲ级或以下，再进行手术[5]。本文8例高级别动脉瘤均急诊行开颅手术。我们主张早期手术，优点主要有：①早期侧裂池中可能仍有血性液体，黏连也许并不紧密，解剖侧裂池相对不是非常困难，随着时间的延长，逐渐形成血凝块，增加手术的难度。本文4例高级别动脉瘤术中在分离侧裂的同时，用生理盐水反复冲洗血性脑脊液，顺利暴露出MCA各段。②MCA的穿支血管较多，能降低脑梗死的发生几率。③减少保守治疗过程中动脉瘤再次破裂的风险。④缓解颅内压增高。

手术常规采用翼点入路或扩大翼点入路。暴露动脉瘤的方式主要有外侧裂入路和颞上回入路。本文28 例采用外侧裂入路，术中脑压高，可采取快速静脉滴注甘露醇、过度换气等措施，必要时行脑室外引流，需控制引流量，以防诱发动脉瘤再次破裂。动脉瘤位置较深，多采取解剖侧裂池近端途径，首先暴露M1 主干，易于近端控制。分叉处解剖变异较多，动脉瘤与豆纹动脉的关系较为密切。本文5例术后出现基底节区梗死，尤其是出血的病例，有时较难识别出这些细小的血管，所以保证术野清晰尤其重要，同时也需要较大的操作空间。充分解剖侧裂池，也能减轻脑压板对脑组织的牵拉。本文3例额叶挫裂伤，其中2 例行去骨瓣减压术。出血病例脑组织的顺应性可能较差，所以释放脑脊液、充分解剖侧裂池及减少牵拉非常重要。

本文7 例伴有脑内血肿，术中先于颞上回皮质造瘘，清除部分血肿，不建议完全清除血肿，一般不超过1/2，以免引起动脉瘤的再次出血[6]。此入路较难显露载瘤动脉，一旦术中动脉瘤再次出血，很难阻断控制，我们采用切除部分颞极组织显露MCA 主干，能比较从容的处理动脉瘤。

动脉瘤夹闭方法的选择较为复杂，考虑的因素有：①动脉瘤瘤颈的大小；②瘤壁的结构；③瘤体的形态；④瘤腔内容物；⑤动脉瘤与分支血管的关系；⑥载瘤动脉的狭窄情况；⑦瘤顶的指向等。夹闭窄颈动脉瘤相对容易一些，但分叉处动脉瘤以宽颈居多，直接夹闭易引起夹闭不全或载瘤动脉的狭窄。本文5例宽颈动脉瘤术中曾尝试用开窗动脉瘤夹组合夹闭，发现易导致M2 分支血管狭窄，而往往分叉处血管壁伴有不同程度的粥样硬化改变，在此种情况下，易加重载瘤动脉和（或）M2 分支血管的狭窄。我们采取临时阻断M1主干，平行于载瘤动脉和（或）垂直于瘤颈方向塑形瘤颈，取多枚动脉瘤夹夹闭。这样操作的优点：①能缩短临时阻断的时间；②瘤体较大，尤其是分叶状的动脉瘤，瘤囊内多合并血栓，可以切开瘤体，有效塑形瘤颈；③单个夹子较易移位，多枚夹子有加固的作用。

我们常规准备自体回输血设备和两套吸引器。术中动脉瘤破裂，首先术者须头脑冷静；其次勿调整牵开器，助手协助吸除积血，快速显露并临时阻断M1 主干，必要时可临时阻断M2 分支暴露瘤颈。有文献报道，腺苷诱导心脏停搏是处理术中破裂的一种非常有效的方法[7]。

目前，对颅内微小动脉瘤（直径≤3 mm）的处理原则，仍有争议，开颅手术及血管内介入风险均较大。本文6 例微小动脉瘤，均行开颅手术。因瘤体较小，瘤壁薄，术中无法夹闭，或夹闭后易出现瘤颈撕裂，夹子移位，甚至脱落的可能[8]，实施包裹术[9]。

总之，开颅手术是MCA M1 分叉处动脉瘤有效的治疗方法，制定个体化的手术方案，能获得满意的效果。