脉络膜前动脉动脉瘤的外科治疗分析

秦显尧 韩守孟 魏 恒 田 其 王军民 田道锋 陈谦学 李明昌

脉络膜前动脉动脉瘤（anterior choroidal artery aneurysm，ACAA）是指发生于脉络膜前动脉（anterior choroidal artery，ACA）起始部或主干的动脉瘤，占颅内动脉瘤的2%～5%[1]。预防ACAA 破裂或再出血的治疗方法包括开颅夹闭术和血管内栓塞治疗，两种手术方式的治疗效果类似，但各有优劣[2]。2015 年1 月至2021 年5 月外科治疗ACAA 共88 例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：①临床资料完整，术前均行头颅CT、头颅CTA 或DSA 检查明确诊断为ACAA；②病人及家属均知情同意并签署手术知情同意书，全程配合治疗，术后随访6 个月，行CTA 或DSA 检查。排除标准：①有脑梗死病史或其他急性致死性疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、全身器官功能衰竭等；②病人不能耐受手术治疗。

1.2 研究对象 共纳入符合标准的ACAA 有88 例（114 个动脉瘤），其中71 例为单发，17 例为多发；破裂 动 脉 瘤55 例，未 破 动 脉 瘤33 例。Cho 等[3]根 据ACAA与颈内动脉的关系进行解剖学分型：A型完全起自ACA；J型起自ACAA与颈内动脉交界处；I型完全起自颈内动脉。本文I 型35 例，J 型43 例，A 型10例。58例采用夹闭术治疗（夹闭组），30例采用血管内栓塞治疗（栓塞组），两组基线资料见表1。

表1 两组的病人的基线资料

1.3 治疗方法

1.3.1 开颅夹闭术 取翼点入路，显微镜下解剖脑池并适当减压，视情况清除血凝块，细致分离脑动脉，暴露ACAA 及载瘤动脉，使用恰当型号的动脉瘤夹夹闭瘤颈，然后，切开动脉瘤确认无活动性出血，视脑水肿及颅内压情况选择行颅骨成形术或去骨瓣减压术。术后合理控制血压，防治脑血管痉挛，同时行止血、护胃、抗感染等对症支持治疗。

1.3.2 血管内介入治疗 全麻后，以Seldinger 法穿刺右侧股动脉，置入6F 动脉鞘，以5F 动脉造影管经双侧颈总动脉及椎动脉造影，根据具体情况采用不同型号弹簧圈进行填塞，严格避免颈内动脉血流受影响，并保留ACA。栓塞完成后，均复查造影确认动脉瘤填塞良好，最后撤出微导管及指引导管。术后控制血压，防治脑血管痉挛。对于使用支架辅助病人，使用欣维宁4 ml/h 静脉泵入治疗，次日开始服用拜阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）或服用拜阿司匹林（100 mg/d）和替格瑞洛（90 mg，2 次/d）4 h后停用欣维宁，术后口服双抗至少半年。

1.4 观察指标①术后并发症包括颅内感染、肺部感染、脑积水及ACA 供血区脑梗死（CT 见内囊后肢低密度灶，临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲三主征中一个或多个，即ACA 综合征）等。②动脉瘤复发定义为排除新发动脉瘤的前提下，与动脉瘤术后造影比较，瘤颈、瘤体残留部分较前增大且存在造影剂内漏。③动脉瘤再破裂定义为术后影像学检查示出血增多，或DSA 证实。④采用Raymond 分级评价栓塞效果[4]。⑤出院时及术后6 个月复查头部CTA 或DSA，用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后，其中0～2 分为预后良好，3～5分为预后不良。

2 结果

2.1 手术情况 夹闭组58 例中，45 例采用单纯夹闭术，13 例联合去骨瓣减压治疗。栓塞组30 例中，11例行单纯弹簧圈栓塞，19例采用支架辅助栓塞。

2.2 手术结果 夹闭组术后复查CT 未发现动脉瘤再出血，复查CTA 或DSA 均未见动脉瘤显影；术后发生颅内感染7 例、肺部感染38 例、脑积水5 例、脉络膜前动脉供血区脑梗死11例；出院时预后良好51例（87.9%），预后不良7例；出院6个月，预后良好50例（86.2%），预后不良8例。

栓塞组1例术后即刻DSA显示瘤颈少许残留，6个月复查DSA发现瘤颈压缩，采用支架辅助栓塞，其余动脉瘤均致密栓塞；术后发生肺部感染5例、脑积水1 例、脉络膜前动脉供血区脑梗死1 例；出院时预后良好26例（86.7%），预后不良4例；出院6个月，预后良好29例（96.7%），预后不良1例。

出院后6 个月CTA 或DSA 复查显示88 例动脉瘤均无复发。

2.3 典型病例

病例1：47 岁女性，2017 年7 月因自发性蛛网膜下腔出血入院，CTA 检查示右侧ACAA（J 型；图1A、1B）。行开颅夹闭术治疗，术中使用脑动脉瘤夹2个完全夹闭动脉瘤。术后14 d复查CTA见动脉瘤夹位置良好，动脉瘤不显影（图1C）。术后6 个月复查CTA见动脉瘤夹位置良好，动脉瘤不显影（图1D）。病例2：41岁女性，2019年9月CTA、DSA检查示左侧ACAA（J 型；图2A、2B）。行血管内栓塞治疗，近全栓塞，瘤颈少许残留（Raymond 分级Ⅱ级；图2C）。术后6 个月DSA 复查发现弹簧圈压缩瘤颈显影（图2D），行支架辅助栓塞，完全填塞瘤体、瘤颈，达Raymond分级Ⅰ级。术后1年再次复查DSA未见动脉瘤复发（图2E、2F）。

图1 右侧脉络膜前动脉动脉瘤夹闭术前后影像

图2 左侧脉络膜前动脉动脉瘤栓塞前后影像

3 讨论

3.1 开颅夹闭术的优缺点 优点：①直视下进行手术，有利于保护血管及脑组织，一旦发生动脉瘤术中破裂出血，可及时采取措施处理；②术中可以释放血性脑脊液，并充分清除蛛网膜下腔积血，减少术后血肿吸收时间；③对于出血较多和颅内压较高的病人，可同时行去骨瓣减压术，以保证病人安全度过脑水肿期；④可同时处理同侧的多发动脉瘤，特别是前循环多发动脉瘤，可以通过单次手术较为彻底地治疗。缺点：①开颅夹闭术操作范围较大，对脑组织的损伤以及脑血管的扰动大，不利于病人尽快康复；②卧床时间长，增加感染相关并发症、深静脉血栓形成；③由于开颅手术出血较多，该手术方式不适用于身体条件较差或凝血功能异常的病人。

3.2 血管内栓塞的优缺点 优点：①手术时间相对较短，可合理控制麻醉时间以降低气管插管造成肺部感染的几率；②术中可进行实时血管造影，并监测包含ACA 在内相关动脉的供血情况，有助于预防术后相关并发症，如ACA 综合征；③手术创伤小，术后恢复较快，可有效减少住院时间，降低肺部感染、泌尿系统感染和深静脉血栓形成的风险；④病人疼痛评分较低，易于进行术后护理。

缺点：①对配套软硬件设备、相应手术环境以及医生专业知识、手术技能等有较高的要求；②介入材料较为昂贵；③支架辅助栓塞术后需长期服用双抗药物，即使术前完善基因学检查，选择安全有效的治疗方案，也会增加出血性疾病的发生几率。

3.3 并发症的防治 开颅夹闭术治疗ACAA最常见的术后并发症是缺血相关并发症，包括脑血管痉挛、脑梗死[5]，原因可能是载瘤动脉临时阻断、术中对血管过度骚扰导致ACA 及其分支或穿支血管痉挛，或者被血栓栓塞、术后邻近结构水肿或动脉瘤夹移位导致ACA扭曲、血管痉挛和侧支血供减少等[6，7]。术程采取单纯近端阻断，严格控制阻断时间，并尽量避免反复阻断，有助于减少操作过程中动脉瘤破裂的风险，同时避免ACA 供血区缺血时间过长或术后脑血管痉挛导致缺血相关并发症。

介入术中应先行脑血管造影，清晰显示颈内动脉、ACA 和ACAA，明确ACAA 的瘤颈情况以及与颈内动脉和ACA的关系，确定手术方案。对于窄颈动脉瘤，采用单纯弹簧圈栓塞；对于I 型或A 型宽颈ACAA，采用支架辅助栓塞。对于J 型宽颈动脉瘤，可采用编织支架及“灯笼”技术辅助栓塞。术中造影实时观察ACA的显影情况，可有效地避免其闭塞。

夹闭术后应尽早停止应用止血药物；介入术后必须及时根据病人情况尽早行个体化抗血小板药物治疗，根据情况持续服药至出院后半年以上，并及时调整用药方案，防止缺血性并发症。本文共12例术后发生ACA 供血区脑梗死，其中7 例ACAA 为J 型，可能是由于该类病人ACAA位于颈内动脉和ACA分叉部，夹闭瘤颈时因瘤颈牵拉造成血管扭曲成角引起ACA 血流动立学改变而发生缺血并发症；A 型ACAA完全起源于ACA，由于载瘤动脉血管直径小，夹闭或介入术后也容易出现血管狭窄而发生缺血并发症。而I 型ACAA，由于瘤颈位于颈内动脉，与ACA 有一定的距离，夹闭或介入治疗时容易避开ACA，因此不容易发生缺血症状[8]。

此外，开颅手术中应减少对脑组织的牵拉损伤，避免造成脑水肿、脑积水等并发症。相对于栓塞治疗，开颅手术后颅内感染的风险较高[9]，而且，病人长期卧床还易诱发肺部感染等并发症，应注意术后进行足期的抗感染治疗。

值得注意的是，ACA 和同侧后交通动脉非常接近（ACA 的起始部仅距后交通动脉起始部2.9～3.2 mm），ACAA 和后交通动脉动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的分布区域相仿，临床上容易将ACAA 误诊为后交通动脉动脉瘤[10，11]，但二者的治疗策略与预后有较大差异，需要尽早明确诊断。本文夹闭组16例（27.5%）、栓塞组9例（30%）术前CTA考虑后交通动脉动脉瘤，开颅术中或DSA 确诊为ACAA。这提示怀疑后交通动脉动脉瘤的病人，应尽早完善DSA 检查，仔细阅片，并作出相应的治疗策略。

总之，ACAA 临床少见，无论破裂与否，都需要积极手术干预，开颅夹闭术和血管内栓塞都是有效的治疗方法。