“S”形切口+跨窦骨瓣开颅术治疗跨上矢状窦硬膜外血肿的疗效

朱 旭 张 宁 王喜旺 王如科 于国渊

跨上矢状窦硬膜外血肿是一种特殊类型的硬膜外血肿，由于解剖部位较特殊，即使出血量很少也可能导致颅内压突然增高，因此一旦确诊需立即手术治疗，但术中出血凶猛、止血困难，病死率高达41%[1]。如果CT检查不够全面、细致，以及临床医生经验不足、对疾病的认识不够充分，跨矢状窦硬膜外血肿容易漏诊，耽误救治时机，危及病人的生命。因此，正确早期明确诊断及选择合适的处理方式对病人的预后有着决定性意义[2～4]。2017年12月至2019 年12月采用“S”形切口+跨窦骨瓣开颅术治疗跨上矢状窦硬膜外血肿19 例，术中止血满意、清除血肿更彻底、术后并发症少，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料19 例中，男13 例，女6 例；年龄15～70岁，平均（46.4±10.3）岁。交通事故伤5 例，摔伤5例，高处坠落伤8例，击打伤1例。

1.2 临床表现 受伤至入院时间3～72 h，平均（8.5±3.3）h；入院时GCS 评分13～15分3例，9～12分12例，3～8 分4 例 头痛16 例，恶心、呕吐11 例；强迫体位8例；单侧巴氏征阳性5例，双侧巴氏征阳性1例，巴氏征阴性13例。

1.3 影像学表现 入院首次头颅CT 扫描发现跨上矢状窦硬膜外血肿17 例，复查CT 发现迟发性血肿2例；出血量30～70 ml。全部有额颞顶部头皮下血肿、颅骨骨折、脑叶挫裂伤。

1.4 手术方法 术前行颅脑冠状位、矢状位CT 及三维重建，根据影像学结果行“S”形切口+跨窦骨瓣开颅术。术前充足备血，建立多通道补液，适当降低血压。全麻后，头部抬高15°～30°，根据血肿部位取额顶部跨矢状窦“S”形切口，充分暴露骨窗，显露术野。如果存在凹陷性骨折，于骨折周围1～1.5 cm 处钻孔。在尚未了解上矢状窦受伤情况之前，切勿任意清除上矢状窦附近的异物、血肿或者碎骨片，以免加重损伤，导致失血过多。根据血肿大小，在上矢状窦两旁分别钻孔，铣刀跨窦游离整块骨瓣，尽量不要牵拉或损伤硬膜，中间不留骨桥。显露上矢状窦后，根据裂口大小逐个处理。裂口＞0.5 cm、边缘规整者，可直接缝合止血；裂口＞0.5 cm且边缘不规则者，筋膜修补加“8”字缝合后，再覆盖明胶海绵等止血材料，并进一步加压固定直至不再出血；裂口≤0.5 cm可用筋膜或止血材料粘连压迫止血，若止血不够牢靠可缝合加压固定。若合并脑内血肿或脑挫裂伤，可在矢状窦止血彻底后，进行相应处理[5]。

2 结果

2.1 术中情况 术中见顶骨凹陷性骨折7 例，颞顶骨骨折15例，其中骨折线跨上矢状窦12例。去除骨瓣显露矢状窦后，发现上矢状窦出血12 例，骨折板障出血3，导静脉及硬膜血管出血4 例，术中清除硬膜外血肿，彻底止血后复位骨瓣，逐层缝合。

2.2 手术结果 术后24～72 h 多次复查头部CT，显示硬膜外血肿完全清除，无再出血。部分病人术后出现少量颅内积气，数天内消失。无手术死亡病例，无颅内感染。术后发生肺部感染2 例，抗感染治疗后恢复。出院时按GOS 评分评估预后：恢复良好14例，中残3例，重残1例，植物生存1例。术后随访3～24个月无血肿复发。

3 讨论

双侧硬膜外血肿是一种严重的、罕见类型，占所有硬膜外血肿的2%～5%。严格来讲，其分为两种亚型：一是，双侧同时发生或序贯发生的硬膜外血肿；二是，因矢状窦损伤而产生的双侧硬膜外血肿[6～10]。本文病例均属于后者。跨上矢状窦硬膜外血肿主要为跨窦的骨折线撕裂矢状窦所致，也可为窦上板障或导静脉出血或颅骨的蛛网膜粒出血[11]。由于是静脉出血，压力相较于动脉出血小，CT 影像及临床表现与大多数动脉源性硬膜外血肿的表现不同[12]。目前，诊断主要依靠头CT 扫描。骑跨上矢状窦硬膜外血肿的临床表现多不典型，主要取决于血肿部位、血肿量和压迫上矢状窦的程度。血肿直接压迫矢状窦可导致静脉回流受阻，引起脑水肿和颅内压增高，应给予高度重视，早期行血肿清除术[13]。

图1 跨上矢状窦硬膜外血肿“S”形切口+跨窦骨瓣开颅术前后影像学检查及手术切口

我们认为治疗跨上矢状窦血肿需要注意以下几点：①怀疑上矢状窦撕裂时，一定要做进一步检查，切勿遗漏；②跨中线的凹陷性骨折合并少量硬膜外血肿，需积极手术；③脑水肿严重但矢状窦无明显压迫，需高度警惕颅内压突然增高致脑疝[14]；④术前充足准备，备足全血，控制血压，建立多通道补液，手术开始时即开始输血，保证充足的血容量，使病人更易耐受手术过程中的大量急性血液丢失；⑤术中尽量避免损伤矢状窦中后部，不能结扎，尽量恢复通畅；⑥术后积极纠正凝血功能障碍，加强抗感染治疗。

我们认为一旦确诊为跨上矢状窦硬膜外血肿，无论血肿大小，均应积极采取手术治疗，以免错过手术时机，因为经过积极的术前准备和谨慎的术中止血，大部分病例均可获得满意的治疗效果。目前，主要的手术方式有两种：双侧骨窗开颅术和跨窦骨瓣开颅术。双侧骨窗开颅术提倡保留矢状窦上的骨桥，止血方式主要是在骨桥上悬吊硬脑膜或行硬脑膜翻转悬吊[13]。我们认为此种手术方式无法完全清除硬膜外血肿，术中具有一定的盲目性，无法确定止血效果，无法处理较大的静脉窦裂伤；而且，悬吊硬膜或硬膜翻转可增加静脉窦回流阻力，加重术后脑肿胀使颅内压增高，为术后的治疗和护理带来更多问题。跨窦骨瓣开颅术可以使血肿及裂口充分暴露，可以很好地观察出血部位及裂伤大小；清除血肿过程中，切忌将血凝块大块剔除，应循序渐进，由上到下，由外向内逐层清除血肿并止血，可以减少血液下流导致下方术野模糊不清，影响止血效果。否则，快速清除血肿可导致静脉窦出血凶猛，病人可能因此休克死亡。本文1 例植物生存和1 例重残病人主要为脑挫裂伤严重，颅内压过高所致。

我们采用“S”形切口+跨窦骨瓣开颅术治疗跨窦硬膜外血肿，其中“S”形切口有利于术后头皮血供的恢复，避免切口成角导致坏死，减轻皮瓣张力，减少切口对头皮供血动脉的损失，同时又满足对手术视野的充分暴露。

综上所述，“S”形皮瓣+跨窦骨瓣开颅术可充分暴露上矢状窦，彻底清除硬膜外血肿，避免矢状窦压塞致静脉回流障碍；而且，“S”形皮瓣不影响暴露术野，可促进头皮血供，加快伤口愈合；另外，骨瓣复位符合生理解剖要求，能保持颅骨的正常结构，不会增加心理障碍。