超声引导下针刀去神经化治疗重度膝骨关节炎的疗效观察∗

周 乔 戚晴雪 赵环宇

（北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035）

膝骨关节炎（KOA）是我国中老年人常见且难治的一种退行性疾病，严重影响患者健康及生活质量。虽然关节置换手术是重度KOA患者的首选治疗方案，但是有很多患者不能承受手术治疗，因此有效地缓解疼痛、提高患者生活质量成为治疗的关键。针刀治疗KOA患者能有效地缓解疼痛和肿胀，改善下肢功能。感觉神经是疼痛信号的上传通路，去神经化治疗能够明显减轻关节疼痛。笔者采用超声引导下针刀去神经化治疗重度膝骨关节炎，取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：采用中华医学会骨科学分会2007年制定的《骨关节炎诊治指南》［1］。2）纳入标准：符合膝骨关节炎的诊断标准；年龄在50～80岁；视觉模拟量表（VAS）评分≥5分；Kellgren-Lawrence放射诊断学分级为Ⅳ级者；交代病情后仍拒绝行膝关节置换术治疗；自愿加入本研究并对研究人员的观察和评价具有良好的依从性，自愿签署知情同意书。3）排除标准：合并有严重内科疾病的患者；凝血功能障碍的患者；膝关节及周围组织感染的患者；精神疾病患者；合并膝关节大量关节积液、皮温较高的滑膜炎较重的患者；本身患有关节炎症表现的疾病或患有并发症影响到关节的疾病；4周内接受过糖皮质激素治疗者；两周内使用过非甾类消炎药治疗者；孕妇、哺乳期妇女或精神病患者；对局麻药物、糖皮质激素过敏史；正在参加其他临床试验的受试者；研究人员认为其他原因不适合临床试验者。

1.2 临床资料 选取2019年10月至2021年7月本院骨科门诊及病房的重度KOA患者77例，根据随机数字表法分为针刀组与封闭组。其中针刀组患者38例，男性14例，女性24例；年龄65～78岁，平均（69.32±5.48）岁；病程60～156个月，平均（98.33±31.37）个月；急性加重1～17 d，平均（10.26±6.69）d。封闭组患者39例，男性13例，女性26例；年龄64～77岁，平均（68.86±5.62）岁；病程36～180个月，平均（110.91±26.57）个月；急性加重0.5～16 d，平均（9.53±7.14）d。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究取得了医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 1）针刀组采用针刀去神经化治疗。患者仰卧位，患侧膝关节轻微屈曲，膝下垫薄枕。常规消毒铺巾，常规消毒铺巾，以1%利多卡因1 mL进行皮肤、皮下组织局部浸润麻醉。超声实时引导下将穿刺针平面内进针穿刺至相应神经部位，调整针尖位置，诱发出膝关节疼痛部位异感，给予1%利多卡因1 mL对目标神经麻醉，后以穿刺点为针刀进针点，在超声实时引导下用针刀进行切割、铲剥，毁损神经。治疗共1次，操作约30 min。观察期间予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用对症治疗，每日3～4次。根据患者膝关节疼痛部位选择针刀毁损的神经：疼痛位于膝关节内侧，选择隐神经髌下支、股神经股内侧肌支关节支；疼痛位于膝关节外侧，选择股神经股外侧肌支关节支；疼痛位于整个膝关节，选择隐神经髌下支、股神经股内侧肌支关节支和股外侧肌支关节支。2）封闭组采用封闭治疗。根据患者疼痛部位，于膝关节周围寻找压痛点，并做标记，取1～3处压痛最明显点进行治疗。常规消毒后，使用10 mL的注射器抽取封闭液10 mL（2%盐酸利多卡因2.5 mL+复方倍他米松0.5 mL+0.9%氯化钠注射液7 mL），从上述标记点快速进针，缓慢向深部刺入至韧带附着部及关节囊层面，不进关节腔，然后对痛点进行扇面注射封闭，根据每次所取痛点的多少，每处注射上述封闭液2 mL即可。治疗共1次，操作约20 min。观察期间予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用对症治疗，每日3～4次，共治疗2周。

1.4 观察指标 对比两组患者治疗前后的视觉模拟评分（VAS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）以及健康状况调查问卷（SF-36）量表评分的变化，在治疗前及治疗后1、4、12周节点分别记录。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据处理。所有的统计检验均采用双侧检验，各次就诊的计量资料以（±s）表示。与筛选期基础值进行比较，采用配对t检验比较组内前后差异。两组治疗前后的变化采用t检验和Wilcoxon秩和检验进行比较。P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。治疗后两组评分均显著低于治疗前（P<0.05或P<0.01），在治疗后第1、4周时保持较稳定水平；针刀组在治疗后12周时评分显著低于治疗前（P<0.01），且低于封闭组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05，∗∗P<0.01；与对照组治疗后同时期比较，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

组别针刀组封闭组n 38 39治疗前6.29±1.31 6.10±1.28治疗后1周3.23±1.49**3.36±1.33**治疗后4周3.37±1.53**3.31±1.46**治疗后12周3.29±1.61**△4.42±1.77*

2.2 两组治疗前后WOMAC评分比较 见表2。治疗1周后两组评分均显著低于治疗前（P<0.01），组间无差异；第4周和12周时，针刀组患者WOMAC评分仍保持稳定水平（P<0.05或P<0.01），且低于封闭组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后WOMAC评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后WOMAC评分比较（分，±s）

组别针刀组封闭组n 38 39治疗前110.67±14.63 109.22±14.09治疗后1周85.50±13.91**84.26±14.59**治疗后4周84.17±14.43**△86.77±13.58*治疗后12周86.19±15.23**△92.09±21.61*

2.3 两组治疗前后SF-36评分比较 见表3。在生理机能（PF）、生理职能（RP）、一般健康（GH）和社会功能（SH）4个维度，两组患者评分在治疗后1、4、12周时均较治疗前升高（P<0.05），组间无明显差异（P>0.05）。在情感职能（RE）和精神健康（MH）方面，针刀组患者在治疗后1、4周时评分升高（P<0.05），在治疗后12周时评分显著增高（P<0.01），且高于封闭组（P<0.05）。在躯体疼痛（BP）方面，针刀组患者在治疗后1、4、12周时评分均显著高于治疗前（P<0.01），且高于封闭组（P<0.05）；在精力（VT）方面，针刀组患者治疗后1、4、12周时评分增加（P<0.05），同时在4、12周时高于封闭组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后SF-36生理机能维度评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后SF-36生理机能维度评分比较（分，±s）

组别针刀组（n=38）封闭组（n=39）时间治疗前治疗后1周治疗后4周治疗后12周治疗前治疗后1周治疗后4周治疗后12周PF 69.32±7.18 73.21±5.43*74.23±5.12*73.53±5.24*68.56±7.54 74.12±4.11*75.32±3.86*74.83±4.27*RP 54.22±11.75 55.71±13.28*56.87±12.84*57.24±12.65*53.92±11.89 53.47±12.77*55.07±11.62*54.24±11.88*RE 56.81±16.04 60.98±17.42*61.86±16.98*66.43±15.67**△56.06±15.97 59.39±15.34*59.97±14.57*58.76±15.12*BP 70.32±18.22 78.89±19.21**△80.63±18.16**△80.63±18.16**△△69.43±17.92 74.46±20.34**75.86±19.39**75.25±21.33**VT 73.79±6.98 79.18±8.45*81.88±7.92*△77.59±7.47*△72.66±8.74 77.12±9.67*74.23±8.99 75.41±8.66 MH 77.66±5.06 82.14±8.94*84.02±7.98*88.66±8.51**△76.92±6.65 79.67±7.09*83.47±6.89*82.31±7.16*GH 79.17±6.23 83.27±7.48*85.93±7.02*84.63±7.54*80.23±6.57 82.36±8.53*83.54±7.93*83.19±7.89*SH 74.93±7.48 77.86±8.17*79.12±7.66*78.28±7.37*75.05±7.86 78.14±9.48*79.14±8.86*79.45±8.61*

3 讨 论

中医认为KOA 归属于“膝痹”范畴，根据其病因病机及临床症状，可分为风寒湿痹、风湿热痹、瘀血闭阻、肝肾亏虚等证型。该病在55～64岁的人群中发病率达40%［2］，并且发病率随年龄增加，60岁以上老年人发病率约为50%，70岁以上老年人发病率高达78%［3］。患者的生活质量通常因关节疼痛、活动受限而受到较大影响。病情较轻的患者采用保守治疗通常可以取得较好的疗效。NSAIDS药物、糖皮质激素是缓解急性炎症、控制疼痛的常见药物［4-5］。此外中药口服外用、针灸、推拿等治疗等中医综合保守治疗［6］均有较好的临床疗效

对于重度KOA患者，在治疗方面首选手术治疗。人工膝关节置换术是治疗重度KOA的一种有效的方法，多适用于症状严重、关节畸形严重影响工作生活且非手术治疗效果不佳的患者［7］。此外膝关节镜手术、腓骨近端截骨术、胫骨高位截骨术［8］在治疗重度KOA中也取得了较好的临床效果。虽然对于重度KOA患者手术治疗是首选，但是很多高龄患者因为内科疾病复杂、经济负担重或者恐惧而无法接受手术治疗。因此，对于这部分患者疼痛的控制显得尤为重要。控制疼痛虽无法改变病情进程及关节软骨病理状态，但可以有效减轻症状、改善部分关节功能，从而提高患者的生活质量［9］。控制疼痛的重点在于消除局部炎症、阻断疼痛刺激信号的传导［10］。

封闭治疗作为消除局部炎症的方法早已广泛应用于临床当中。而膝关节去神经化作为能够阻断疼痛刺激信号的传导、缓解膝关节疼痛的微创治疗之一，近些年逐渐受到关注。膝关节去神经化治疗方面，肖春苟等［11］研究表明选择性地切断膝关节神经支，能够减轻关节疼痛，改善关节软骨营养。临床研究显示［12］患者去神经化后无明显不良反应，膝关节周围的皮肤感觉无异常。相关研究显示去神经化和镇痛药均能够显著改善患者的疼痛程度，但是相较于镇痛药物，去神经化治疗能够对关节功能康复起到更积极作用［13］。

去神经化治疗的关键是对感觉神经的精确定位，由于膝关节感觉神经非常细小，且走行变异较大，很难通过体表标志或X线定位。超声技术的发展和对膝关节感觉神经解剖研究的深入使我们可以采用超声引导进行精确的膝关节感觉神经定位。李君等［14］学者在超声引导下，根据患者疼痛部位个体化选择射频热凝的神经，在缓解疼痛的基础上减少射频热凝的神经分支数目，降低损伤。本研究采用基本与其相同的方法确定目标神经，但是由于技术及设备限制，无法准确定位股中间肌支关节支，后续治疗中会逐步增加选择对这支神经毁损以提高疗效。

小针刀疗法属于针灸学九针中的铍针，是介于手术和非手术之间的一种闭合性微创术，具有操作简便、不受条件限制、创伤小、对机体组织损伤小、不易感染、不良反应低和恢复快等优点，易于被患者所接受［15］。针刀治疗KOA主要通过活血化瘀、通经活络来缓解肿胀疼痛等症状。现代研究认为其机制是松解局部组织粘连，恢复生物力学平衡；降低骨内压，改善微循环，延缓关节软骨退变；消除炎症反应，提高痛阈［16］。在临床治疗中单独使用针刀或联合手法、手术等其他疗法治疗KOA，均具有确切的临床疗效［17-19］。目前针刀去神经化治疗研究较少，徐卫星、鲍朝辉等［20-21］学者使用针刀去神经化治疗腰椎关节突源性腰痛，取得了良好的效果，同时也显示针刀去神经化治疗亦具有良好的安全性。张秀等［22］学者在临床中采用基于去神经化理论针刀治疗膝骨关节炎，取得了良好的临床疗效。

本次研究中，针刀组患者在经超声引导针刀去神经化治疗后其疼痛减轻，部分关节功能均有明显改善，且与单纯封闭疗法相比，疗效更为显著、持久。这一优点在患者生活质量方面也得以体现，除躯体疼痛明显减轻外，对患者的心理健康层面也有明显改善作用，患者在精力、精神健康和情感职能等方面均较治疗前好转，且作用较稳定、持久。

针刀去神经化治疗膝骨关节炎疼痛、改善患者生活质量有良好的效果。但是目前观察病例比较少，随访时间也较短，所以仍然需要对更多病例更长时间的观察，以了解这种治疗方法的远期疗效和安全性。