青原饮治疗儿童传染性单核细胞增多症(邪袭卫气证)的临床研究∗

2022-06-09 07:52陈启雄卢慧娜何素蓉赵雪晴
中国中医急症 2022年5期
关键词:铁蛋白体征淋巴细胞

董 玲 陈启雄 曹 霞 卢慧娜 何素蓉 赵雪晴

(重庆市中医院,重庆 400021)

传染性单核细胞增多症(IM)是由感染EB病毒所致的一种单核-吞噬细胞系统急性增生性疾病。EB病毒进入口腔后,在咽部淋巴组织内复制,继而进入血流产生病毒血症,主要累及具有淋巴细胞的组织与内脏。其典型临床症状为发热、咽峡炎及淋巴结肿大,同时可合并外周血异性淋巴细胞增高及肝脾肿大等表现[1]。本病分布广泛、多散发,发病高峰年龄在4~6岁。多数预后良好,少数可出现噬血综合征等严重并发症,引起全身重要组织器官的损伤。因其临床表现呈现多样化,因此进行准确快速的诊断,对于IM及其并发症的早期防治具有重大意义。目前临床中无特效抗病毒药物治疗该病,西医以抗病毒、退热等对症治疗为主导[2]。虽然药物可以通过抑制病毒合成达到抗病毒的目的,但对改善症状和缩短病程无明显作用。当代医家治疗该病积累了丰富的临床经验并取得满意疗效,但多从卫气营血、三焦辨证的临床思路辨证论治。本研究在《伤寒论》六经辨证理论体系的指导下,运用青原饮治疗邪袭卫气证IM,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准:西医诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》[1]的IM诊断标准;中医诊断及辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》[3]邪袭卫气证标准。纳入标准:符合IM西医诊断及邪袭卫气证中医辨证标准;年龄3~10岁;呼吸、循环、神经、血液系统无损害。排除标准:有干扰素用药禁忌证患儿;非EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症;患儿监护人不同意。

1.2 临床资料 选择2019年3月至2021年3月期间在重庆市中医院儿科住院部住院的IM患儿60例,按照随机数字表法分为治疗组与对照组各30例。对照组男性19例,女性11例;年龄3~10岁,平均(5.47±1.92)岁;病程5~36 h,平均(2.54±0.62)d。治疗组男性17例,女性13例;年龄3~10岁,平均(5.25±2.13)岁;病程5~36 h,平均(2.69±0.47)d。两组患儿临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准同意[批件号:2020-ky-32]。

1.3 治疗方法 两组患儿在治疗期间根据实际病情给予相应的对症治疗:急性期应卧床休息,加强护理;脾肿大患儿应限制或避免剧烈运动,防治脾破裂;伴发细菌感染时给予头孢菌素治疗;发热患儿给予口服退热药、物理降温或补液等处理。对照组给予注射用重组人干扰素α1b(深圳科兴药业有限公司,规格30μg×10支,国药准字S10960059),1 μg/kg,肌肉注射,每日1次。治疗组在使用干扰素的基础上给予青原饮。药物组成:生麻黄9 g,苦杏仁9 g,生石膏45 g(先煎),炙甘草5 g,桂枝9 g,生姜9 g,大枣9 g,厚朴9 g,槟榔6 g,草果6 g,白芍9 g,黄芩9 g,知母9 g,酒大黄5 g,桃仁6 g,芒硝6 g。此为6岁以上患儿用量,6岁以下酌量减半。加减方法:口服中药热退汗出者,用炙麻黄5 g替代生麻黄,生石膏及桂枝剂量分别减为30 g和6 g;大便秘结好转者,减芒硝;鼻塞明显者,酌加白芷、苍耳子、川芎;咽痛明显者,酌加玄参、射干;肝脾肿大者,加鳖甲、牡丹皮;淋巴结肿痛明显者,加皂角刺、夏枯草、赤芍。用法:上方加水1 000 mL煎至300~450 mL,分早中晚3次口服。每日1剂,6岁以下患儿每次口服100 mL,6岁以上患儿每次口服150 mL。两组均治疗1周

1.4 观察指标 1)安全性指标监测患儿各项常规指标:大小便常规、血常规、心电图、肝肾功能。2)观察体温恢复正常、咽峡炎好转、淋巴结及肝脾缩小的时间。3)临床症状和体征指标。(1)发热:无为0分;37.5~38.5℃,为1分;38.6~39.5℃,为2分;大于39.5℃,为3分。(2)咽峡炎:无为0分;咽充血、扁桃体Ⅰ度为1分;咽充血、扁桃体Ⅱ度为2分;咽充血、扁桃体Ⅲ度为3分。(3)浅表淋巴结肿大:无为0分;颈部淋巴结肿大为1分;腋下及颈部淋巴结肿大为2分;颈部、腹股沟及腋下多处淋巴结肿大为3分。(4)肝脾脏肿大:无为0分;肝脾脏肋下<1 cm为1分;肝脾脏肋下1~3 cm为2分;肝脾脏肋下>3 cm为3分。4)检测治疗前后血常规中白细胞、异性淋巴细胞比例、血清铁蛋白及T淋巴细胞亚群的变化情况。

1.5 疗效标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[3],根据积分判定中医证候疗效。痊愈:临床症状、体征消失,症状积分减少率≥90%。显效:临床症状、体征明显改善,60%≤症状积分减少率<90%。有效:临床症状、体征减轻,30%≤症状积分减少率<60%。无效:临床症状、体征无明显改善,症状积分减少率<30%。疗效指征=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料以(±s)表示,计数资料用百分率(%)表示,组间比较采取χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较(n)

2.2 两组治疗后症状、体征改善情况比较 见表2。治疗组患儿体温恢复、咽峡炎好转、肿大淋巴结及肝脾脏缩小时间均短于对照组(P<0.05)。

表2 两组症状、体征消失/缓解时间比较(d,±s)

表2 两组症状、体征消失/缓解时间比较(d,±s)

组别治疗组对照组n 30 30体温恢复正常1.35±0.49△3.26±0.58咽峡炎好转3.52±0.65△5.33±0.72肿大淋巴结回缩4.43±0.51△6.48±0.46肝脾脏缩小4.61±0.47△6.27±0.64

2.3 两组治疗前后临床症状及体征积分比较 见表3。治疗后,两组的临床症状及体征积分较治疗前均有不同程度地降低(P<0.01),而治疗组较对照组降低幅度更大,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组临床症状及体征积分比较(分,±s)

表3 两组临床症状及体征积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,∗P<0.05;与对照组治疗后比较,△P<0.05。下同。

组别治疗组(n=30)对照组(n=30)时间治疗前治疗后治疗前治疗后发热2.31±0.64 0.67±0.52*△2.18±0.74 1.52±0.56*咽峡炎2.27±0.72 0.86±0.45*△2.36±0.62 1.43±0.61*浅表淋巴结肿大2.33±0.65 0.96±0.34*△2.25±0.71 1.59±0.48*肝脾肿大2.12±0.54 0.75±0.42*△2.23±0.59 1.38±0.53*

2.4 两组实验室相关辅助检查结果的比较 表4。治疗后,两组患儿白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白均较治疗前明显降低(P<0.05);治疗组治疗后白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白明显低于对照组(P<0.05)。

表4 两组白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白治疗前后变化比较(±s)

表4 两组白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白治疗前后变化比较(±s)

组别治疗组(n=30)对照组(n=30)时间治疗前治疗后治疗前治疗后白细胞(×109/L)17.45±5.34 7.31±3.56*△16.36±5.49 10.52±3.62*异型淋巴细胞(%)11.58±3.56 3.48±2.43*△10.47±4.52 6.32±2.79*铁蛋白(μg/L)391.41±33.64 187.39±28.54*△388.51±34.79 272.36±30.69*

2.5 两组外周血T淋巴细胞亚群检测结果比较 见表5。治疗后,两组患儿外周血中的CD4+、CD4+/CD8+比值均较治疗前明显升高(P<0.05);CD3+、CD8+均较治疗前明显降低(P<0.05);治疗组治疗后外周血CD4+、CD4+/CD8+比值明显高于对照组(P<0.05);CD3+、CD8+明显低于对照组(P<0.05)。

表5 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较(±s)

表5 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较(±s)

组别治疗组(n=30)对照组(n=30)时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+69.62±9.28 50.54±8.19*△68.49±7.15 56.51±8.04*CD8+40.66±7.45 24.79±5.81*△41.53±6.67 30.62±7.43*CD4+22.86±8.35 33.59±5.63*△23.67±7.42 28.20±6.49*CD4+/CD8+0.63±0.51 1.87±0.25*△0.52±0.48 1.23±0.17*

2.6 安全性评价 两组在用药过程中均未出现不良反应。

3 讨论

中医古籍没有对“传染性单核细胞增多症”的确切记载,多数医家根据其起病急骤及发热、扁桃体肿大、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹、鼻塞等临床表现,将其归为中医“温病”“温毒”范畴。《温热论》云“温邪上受,首先犯肺”。《温病条辨》提出“温毒者,秽浊也,凡地气之秽,未有不因少阳之气,而自能上升者……小儿纯阳多火,阴未充长,亦多有是证”。小儿为“纯阳之体”,脏腑娇嫩,形气未充,初期温热邪毒由口鼻而入,犯于肺卫,正邪交争,则症见发热恶寒、无汗、咽痛等肺卫表证;病邪由表入里,热盛化火,阳热亢盛,炽于气分,熏蒸营血,动血耗血,故见壮热不退、皮肤斑疹;热毒炽盛,炼液为痰,痰火瘀结,流窜经络,发为淋巴结肿大;热毒内蕴,阻滞气机,气滞血瘀,发为肝脾肿大;热毒痰火循经上攻咽喉,发为喉核红肿溃烂。本病病因多为温热毒邪侵袭,热、毒、痰、瘀为其核心病机[3]。

从六经辨证分析,邪袭卫气证属于三阳合病兼夹痰瘀方证,本研究中选用的青原饮由大青龙汤、桃核承气汤、达原饮合方加减而成[3-6]。大青龙汤、桃核承气汤均出自《伤寒论》。大青龙汤功在解太阳之表,清阳明里热。方中生麻黄味苦性温,发汗解表;桂枝、生姜解表散寒,共助麻黄发汗解表;生石膏辛甘大寒,清解里热的同时有透邪外达之势;苦杏仁肃降肺气,与麻黄相伍,一升一降,宣畅气机;枣草同用和中调和诸药。现代药理研究[7]显示,大青龙汤具有显著的免疫调节作用,并对单核巨噬细胞活性进行抑制,调节血液中T淋巴细胞CD4+/CD8+的失调状态。桃核承气汤由调胃承气汤合桂枝、桃仁而成,是为太阳阳明合病方证,方中大黄、芒硝攻实下热,甘草安中缓急,桃仁苦泄祛瘀,桂枝温经祛瘀,诸药合用泄热攻下,活血祛瘀,使体内热邪瘀毒尽数消散。现代研究[8-10]表明桃核承气汤具有调节免疫平稳、抗凝及减轻疾病炎症反应的作用。达原饮出自明代吴又可《温疫论》。根据古人的认识,膜原指半表半里的部位,故达原饮属于治疗少阳病的类方之一,其具有芳香燥烈、开达膜原、辟秽化浊之功效。方中槟榔能消磨,除伏邪;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞。三药协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。热伤津液,加知母以滋阴;热伤营气,加白芍以和血;黄芩清燥热之余;甘草为和中之用。药理学研究证明[11],达原饮具有抗病毒、解热、保肝等综合作用。

目前较多研究已证实[12],由病毒引起的感染性疾病中,因CD3+、CD4+、CD8+受到不同程度地影响,导致CD4+/CD 8+比值下降,B淋巴细胞产生抗体不足或免疫球蛋白转换不良,出现免疫调节功能紊乱,使感染患儿出现获得性免疫功能异常。本研究显示,两组IM患儿治疗前CD3+、CD8+T细胞水平均升高,CD4+、CD4+/CD8+均降低,与近年来多项研究结果相似[13-14],表明IM患儿急性期T细胞亚群处于紊乱状态。两组治疗后CD3+、CD8+T细胞水平均降低,CD4+、CD4+/CD8+均升高,提示患儿免疫功能趋于恢复,治疗组优于对照组,说明青原饮可能通过增强细胞免疫功能,调节免疫失衡的机制起到相应的治疗作用。血清铁蛋白为急性时相蛋白,当机体处于炎症状态时,其水平可增高[15]。相关研究显示[16],EBV感染患儿的血清铁蛋白水平与临床严重程度呈正相关,因此动态观察IM患儿血清铁蛋白水平变化对帮助评估疗效、预后和及时了解病情变化尤为重要。本研究显示,与对照组相比较,治疗组治疗后血清铁蛋白水平明显更低,提示青原饮可能通过抑制IM患儿的炎症反应起到治疗作用。

本研究采用青原饮治疗邪袭卫气证小儿IM,研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组,中医证候评分改善更明显,较单纯采用西药治疗,其在改善患儿临床症状及体征、缩短病程、提高患儿生活质量,降低炎性反应,调节免疫状态等方面具有明显优势,且并未出现任何药物不良反应,具有一定的临床应用价值。

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