非HIV 相关马尔尼菲篮状菌感染23 例临床分析

曾森强 樊慧峰 林海洋 梁宇峰 张东伟 卢 根

广州医科大学附属妇女儿童医疗中心1.呼吸科，2.重症监护室（广东广州 510623）

马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei，T.marneffei），又称马尔尼菲青霉菌(Penicillium marneffei，P.marneffei)，是篮状菌中唯一的温度双相型真菌[1]，是一种罕见的机会致病性真菌，可在免疫功能低下的宿主中引起致命的播散性真菌病，主要在亚洲热带地区流行，特别是泰国、印度东北部、中国大陆、中国香港地区、越南和中国台湾地区[2]。马尔尼菲篮状菌感染后可表现为局部或播散性感染。播散性马尔尼菲篮状菌感染的典型表现包括发热、体质量减轻、疲劳、肝脾肿大、淋巴结病、呼吸和胃肠道表现，常合并严重并发症[3]。近年来，中国地区感染马尔尼菲篮状菌的报道增加，主要感染人群为HIV患者。与成人病例不同，最近的研究表明，大多数儿童患者HIV 呈阴性[3-4]。但目前儿童的临床研究资料有限。本研究对23例马尔尼菲篮状菌感染的非HIV 患儿的临床资料进行总结分析，以为临床诊治提供经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010 年1 月至2020 年12 月广州市妇女儿童医疗中心收治的23 例马尔尼菲篮状菌感染的非HIV 患儿的临床资料。23 例中男15 例、女8例，中位年龄22 个月(3 个月～13 岁)。纳入标准：①年龄>28 d、<14 岁；②经血/骨髓培养阳性或组织病理活检确诊为马尔尼菲篮状菌感染。排除标准：①HIV 检测为阳性；②临床资料不完整或失访者。

本研究获得广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准（批准号：穗妇儿科伦批字[2021]第084A01号），患儿家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 病例资料收集 通过医院电子病历系统收集23例非HIV患儿的临床资料，包括年龄、性别、出生情况、临床表现、实验室检查、治疗方案及结果。调阅所有患儿出院后门诊复诊资料，进行电话随访观察。

1.2.2 马尔尼菲篮状菌培养鉴定最低标准 ①温度依赖性双相菌，37 ℃培养呈酵母相，25 ℃培养呈菌丝相；②在沙氏培养基25 ℃培养时，菌丝能产生水溶性红色色素，扩散至整个培养基；③菌丝呈双轮生青霉帚状枝，有4、5个梗基，每个梗基表面上有表面光滑的分生孢子链[5]。

1.2.3 基因检测 部分患儿及其父母外周血送第三方检验机构（北京迈基诺基因检测公司）行全外显子或免疫基因组外显子DNA检测，采用Sanger测序方法验证所有患儿及其父母相关的基因变异位点。

1.3 统计学方法

采用描述性统计，计数资料用例（%）表示，年龄、血常规、生化及凝血等计量资料采用中位数（范围）表示。

2 结果

2.1 临床特征

本研究所有病例均来自南方省份（1例来自江苏省，1例来自海南省，余均来自广东省）。患儿发病无明显季节性特征，HIV 检测均为阴性。入院前症状持续时间为8 天至2 个月，住院时间1～67 天，平均(19.55±19.22)天。22例（95.7%）患儿受累系统超过2个。最常见的临床特征为发热（22/23，95.7%）、咳嗽（18/23，78.3%）、肝肿大（18/23，78.3%）等，其他症状包括淋巴结肿大、脾肿大、呼吸困难、皮肤受累及腹泻；常见的严重并发症包括脓毒性休克（13/23，56.5%）、噬血细胞综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH，12/23，52.2%），其他严重并发症包括急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）。

2.2 实验室检查

收集的实验室结果均为入院时检测。外周血白细胞计数升高4 例、下降7 例，不同程度贫血12 例，血小板下降11 例。所有患儿超敏C 反应蛋白（high sensitive C-reactive protein，Hs-CRP）升高。免疫功能方面IgG 下降7 例，IgA 下降5 例，IgM 升高6 例，特别需注意的是9 例患儿IgE 升高；淋巴细胞绝对计数方面NK 细胞下降13 例，CD 4/CD 8 比值升高8例，3例分别CD4和CD8细胞下降，CD19细胞计数基本正常。11例患儿进行了基因检测，9例发现基因变异。4 例CD 40 LG基因变异诊断为高IgM 综合征（hyperimmunoglobulin M syndrome，HIGM）；1例IL 2 RG基因变异诊断为严重联合免疫缺陷（severe combined immunodeficiency，SCID）；2例STAT3基因变异，其中1例结合临床表现诊断为高IgE综合征（hyper-IgE syndrome，HIES），另1例由于其年龄小尚未表现出典型HIES 表现而未诊断为HIES；1 例COPA基因变异，尚不能确定其致病性；1 例发现多个基因变异，尚未确定主要致病基因。2例未发现疾病特异性基因变异（其中1 例根据其临床表现NIH评分达56分，诊断为HIES）。

所有患儿通过血/骨髓培养阳性或组织病理活检确诊为马尔尼菲篮状菌感染，其中20例(87.0%)经血培养发现马尔尼菲篮状菌确诊（图1A），9例骨髓培养阳性，另外各有1例腹腔积液、肺泡灌洗液均培养出马尔尼菲篮状菌。5例经组织病理活检确诊，其中2 例行淋巴结活检（图1 B）、1 例行气道黏膜活检、1例行皮肤活检确诊（图1C），1例行颈部鳃裂切除术后活检确诊。3例患儿肺泡灌洗液经高通量测序技术（next-generation sequencing，NGS）亦发现马尔尼菲篮状菌。部分患儿同时经以上两种甚至三种方式确诊，6 例是经血培养确诊，2 例经组织病理活检确诊，9 例经血和骨髓培养同时确诊，3 例经血培养及组织病理活检同时确诊，3例同时经血/肺泡灌洗液培养、肺泡灌洗液NGS确诊。

图1 马尔尼菲篮状菌感染患儿确诊依据

2.3 治疗及预后

所有患儿入院前均接受了抗生素治疗，2例入院后很快死亡，1 例自动出院后死亡。其余20 例入院诊断后均给予抗真菌治疗，其中10例采用两性霉素B联合伊曲康唑序贯治疗，4例采用伏立康唑联合伊曲康唑序贯治疗，2例采用两性霉素B联合伏立康唑序贯治疗，4例单独使用伏立康唑。所有联合治疗患儿初始治疗均静脉使用两性霉素B或伏立康唑治疗2周，然后口服伏立康唑或伊曲康唑序贯治疗。由于病情严重，13例患儿给予高级生命支持，6例进行了血液净化。最终12 例死亡（52.2%），其中9 例已接受了抗真菌治疗。其中给予两性霉素B 联合伊曲康唑治疗的10例患儿中死亡5例，4例采用伏立康唑联合伊曲康唑序贯治疗中死亡2例，4例单独使用伏立康唑治疗中死亡2例。

3 讨论

马尔尼菲篮状菌是获得性免疫缺陷综合征患者继结核病和隐球菌病的第三大机会感染菌[4,6]。可通过网状内皮系统传播到许多器官，易引起全身播散[7]。本研究23例非HIV马尔尼菲篮状菌感染患儿中有22 例累及两个系统，入院前症状持续8 天至1个月，住院时间4～67天。马尔尼菲篮状菌感染具有地域性，我国以广东与广西地区多见[8]。本研究大部分患儿来自广东地区，但无明显季节性发病特征。

由于马尔尼菲篮状菌感染在儿科中的发生率很低，许多儿科临床医师对此病不熟悉。该病最初的临床症状无特异性，易造成诊断的延误。本研究表明，儿童马尔尼菲篮状菌感染主要症状包括发热、贫血、咳嗽、腹泻等，其中有9例（39.1%）出现皮肤损害，成人患者皮肤病变的发生率较高(70%～80%)，典型的皮肤损害对该病的诊断有提示作用[1,7]，而皮肤损害表现在儿童发病中不具有特异性。本组患儿病程中出现多种危及生命的并发症，如HLH、DIC、MODS 等。由于临床表现缺乏特异性，疾病的进展非常快，症状也往往非常严重，早期诊断和治疗有一定难度。因此对来自流行地区的患儿若因持续高热而普通抗菌治疗无效，应警惕该疾病，早日诊断以避免多种并发症发生。

本研究患儿呼吸爆发实验和HIV检测均为阴性，但多数患儿出现外周血免疫功能异常，7例患儿IgG下降，5例IgA下降，6例IgM升高以及9例IgE升高。其中11例患儿进行了基因检测，6例确诊为PIDs，包括高IgM综合征、高IgE综合征、严重联合免疫缺陷病。另有1 例患儿临床表现符合高IgE 综合征，NIH评分达56分（>48分），尽管无基因结果，亦可诊断。有1例患儿尽管基因发现STAT3变异，但由于年龄小而临床表现不典型，尚不能诊断高IgE综合征，需继续随诊观察。还有1例患儿发现COPA基因变异，该基因既往报道与自身免疫性疾病相关，COPA变异患者通常具有正常数量的淋巴细胞和淋巴细胞亚群以及正常免疫球蛋白水平和特异性抗体的完整产生[9]，而该患儿的免疫球蛋白明显减少，淋巴细胞数量正常。因此COPA基因变异导致马尔尼菲篮状功感染的确切机制目前尚不清楚。由于病例收集时间跨度较长，前期的一些病例由于当时对该病认知的局限性以及经济因素的影响，没有对其他患儿进行基因检测，但其中一些患儿在外周血中显示出一定程度的免疫异常，表现为IgG降低以及淋巴细胞亚群明显减少。此外，大多数患儿NK细胞减少。NK细胞是先天淋巴细胞的原型，具有强大的溶细胞功能，可提供宿主防御微生物感染的功能。NK细胞减少提示这些患者可能存在未确定的潜在免疫缺陷，或者他们的不良预后与更系统性的免疫损伤有关。因此，临床上应对怀疑马尔尼菲篮状菌感染的患儿详细了解家族病史，及时进行免疫学评估，必要时进行基因检测。

马尔尼菲篮状菌感染的诊断主要是依据真菌培养。由于该菌具有双相性，可通过观察菌落的形态、霉菌向酵母的转化方式以及微生物的微观形态来识别马尔尼菲篮状菌。研究表明骨髓培养的敏感性为100%，全血培养为76%，皮肤活检为90%[4]。本研究中大部分患儿以血培养阳性确诊，部分病例同时骨髓培养亦阳性，其中部分病例是通过淋巴结、皮肤组织等活检证实。值得关注的是近来的3 个病例通过肺泡灌洗液NGS发现马尔尼菲篮状菌。因此对高度怀疑马尔尼菲篮状菌感染的患儿可早期行血培养，如诊断困难，建议行骨髓穿刺或活检，可提高阳性率。同时，体液尤其是肺泡灌洗液NGS 也是值得期待的检测马尔尼菲篮状菌的方法。

目前国际上或国内无统一的针对儿童马尔尼菲篮状菌感染的推荐治疗指南，成人一般使用伊曲康唑、两性霉素B、酮康唑、氟康唑及氟胞嘧啶，其中两性霉素B疗效好，但其毒性大，临床多采用两性霉素B与伊曲康唑联合用药，而氟康唑活性较弱，仅推荐用于预防[10]。早期诊断和及时抗真菌治疗能降低病死率。即使进行合适的抗真菌治疗，病死率仍接近20%，但未使用适合的抗真菌药物治疗，病死率达50%以上[2]。该病预后还与年龄、基础疾病等有关。马尔尼菲篮状菌感染在婴幼儿中病死率很高，2岁以下儿童的病死率明显高于2岁以上[11]。儿童感染后多数表现为播散性，进展快，治疗难度大。本研究由于是回顾性研究，抗真菌药物和疗程并不是完全一致，其中两性霉素B和伊曲康唑/伏立康唑序贯治疗最为常用。但经过分析这些抗真菌治疗方案对患儿预后并没有影响。可能是本研究中大部分马尔尼菲篮状菌感染者年龄小，诊断迟，病情较重，合并有多种严重并发症，因此即使给予抗真菌治疗，预后仍不良。对于儿童马尔尼菲篮状菌感染抗真菌治疗方案对预后的影响今后需要大样本进一步评估，早期识别儿童马尔尼菲篮状菌感染对于改善预后有一定作用。