急性白血病患儿的凝血功能、免疫功能及发病相关因素分析

王长爽，党利，刘付琼

南阳市中心医院1儿童血液肿瘤科，2神经外科，河南 南阳 473000

急性白血病（acute leukemia，AL）是儿童常见的一种恶性肿瘤，约占儿童肿瘤的1/3，其是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，蓄积于骨髓并抑制正常造血功能，具有起病急、进展迅速、病死率高等特点，中国目前有AL患儿200多万，且仍以每年3～4万的速率在增长[1-2]。因此，明确小儿AL病理因素并采取有效的治疗方式是改善治疗结局的关键。目前，小儿AL的发病机制尚不明确，临床发现出血是AL常见并发症，在小儿中的发生率为35.0%～80.0%，临床症状中以皮肤黏膜瘀点、瘀斑最为常见[3]。何玲等[4]研究显示，AL成年患者的凝血功能异常，正常骨髓造血功能受到抑制，血小板不能发挥止血功能而使得凝血时间延长。此外，T淋巴细胞对病原菌有杀伤及抑制作用，亚群间的平衡状态与机体免疫功能密切相关，有研究指出T淋巴细胞可能参与白血病的发生和进展[5]。因此，本研究旨在探讨小儿AL凝血功能和免疫功能的特点，并在此基础上采用多因素Logistic回归分析对小儿AL发病的独立危险因素进行分析，以期为防治小儿AL和制订治疗方案提供技术参考和理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年1月南阳市中心医院收治的82例AL患儿为观察组。纳入标准：①符合《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）》[6]中AL的诊断标准；②年龄1～12岁；③临床资料完整。排除标准：①伴先天性疾病；②合并其他恶性肿瘤；③合并血液系统疾病；④合并免疫系统疾病；⑤肝肾功能异常。另选择同期82例进行健康体检的小儿为对照组。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有受试儿童家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 凝血功能指标检测 于研究对象静息状态下取静脉血2 ml，加入枸橼酸钠1∶9抗凝，3000 r/min离心分离血浆，在3 h内采用全自动血凝仪检测6项凝血指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（activited partial thomboplastin time，APTT）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，ATⅢ）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）、D-二聚体（D-dimer，D-D）。PT正常范围11.0～14.5 s，FIB 正常范围 2～4 g/L，APTT 正常范围 26～42 s，ATⅢ正常范围80%～120%，FDP正常范围0～5 mg/ml，D-D正常范围0～0.5 mg/ml。

1.2.2 免疫功能指标检测 采用流式细胞仪检测研究对象T淋巴细胞亚群水平，即CD3+、CD4+、CD8+，并计算 CD4+/CD8+比值。

1.3 资料收集

收集两组研究对象资料，包括年龄、性别、X线检查史、出生体重、分娩方式、主要喂养方式、母亲生育年龄、母亲孕期疾病史、母亲孕期X线检查史、母亲饮酒史、父亲饮酒史、母亲吸烟史、父亲吸烟史、家族遗传病史、住宅装修史等情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标的比较

观察组患儿PT、FIB、APTT、FDP、D-D水平均明显高于对照组，ATⅢ水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组研究对象凝血功能指标的比较

2.2 免疫功能指标的比较

观察组患儿 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显低于对照组，CD8+明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组研究对象免疫功能指标的比较

2.3 临床特征的比较

两组研究对象性别、年龄、出生体重、主要喂养方式、母亲饮酒史、母亲吸烟史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组研究对象X线检查史、分娩方式、母亲生育年龄、母亲孕期疾病史、母亲孕期X线检查史、父亲饮酒史、父亲吸烟史、家族遗传病史、住宅装修史比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组研究对象临床特征的比较

2.4 AL发病影响因素的多因素Logistic回归分析

以是否AL发病作为因变量（0=否，是=1），以2.3中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，X线检查史、母亲孕期疾病史、母亲孕期X线检查史、家族遗传病史、住宅装修史均是小儿AL发病的独立危险因素。（表 4）

表4 儿童AL发病影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时主要表现为白血病细胞增殖、分化和凋亡异常，正常造血功能被抑制[7]。其中出血是AL患儿较为常见的临床症状，发生出血的因素很多，主要有凝血功能紊乱、血小板生成减少等，临床评估凝血功能的指标有PT、FIB、APTT、FDP、D-D及ATⅢ等[8-9]。FIB是参与合成的一种糖蛋白，在血浆中水平较高，作为凝血因子可直接参与凝血过程，当其水平发生变化时会使机体出现凝血障碍；ATⅢ是天然抗凝蛋白，控制纤维蛋白溶解和血液凝固；FDP是纤维蛋白原的特异性降解产物；D-D是交联纤维蛋白的降解产物，是继发性纤溶的特征性代谢产物，也是弥散性血管内凝血的首选诊断指标[10]。本研究结果显示，观察组患儿PT、FIB、APTT、FDP、D-D水平均明显高于对照组，ATⅢ水平明显低于对照组，提示AL患儿的凝血功能指标发生紊乱。分析原因如下：AL患儿机体白细胞水平在短时间内会迅速升高，使骨髓巨核细胞功能受限，因此影响血小板浓度，继而诱发出血症状，影响凝血功能[11]。T淋巴细胞是免疫效应细胞，也是免疫调节细胞，可将CD分子分为CD3+、CD4+、CD8+，数量与比值对免疫内环境的稳定有重要意义[12]。本研究结果显示，观察组患儿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显低于对照组，CD8+明显高于对照组，提示AL患儿细胞免疫功能较低，此研究结果与成娟等[13]在成年AL患者中的研究结果一致。此外，本研究采用多因素Logistic回归分析可能影响小儿AL发病的因素，结果显示，X线检查史、母亲孕期疾病史、母亲孕期X线检查史、家族遗传病史、住宅装修史均是小儿AL发病的独立危险因素。分析原因如下：①X线可损伤人体DNA，增加机体对其他致癌物的敏感性，因而会增加小儿AL发病[14-15]。②母亲孕期疾病会直接或间接影响小儿健康状况[16]。③研究显示，白血病有家族聚焦性，家族肿瘤史会增加小儿患白血病的风险[17]；刘倩等[18]研究显示，有10%的患儿存在家族肿瘤史，是小儿发病的独立危险因素。④有研究显示，当室内进行装修后，空气中的甲醛和甲苯等浓度显著增高，而甲醛会导致人体淋巴细胞染色体断裂，甲苯和二甲苯则会使人体血小板水平下降，抑制人体淋巴细胞[19]，薛连国等[20]研究也证实，住宅装修史也是小儿AL发病的独立危险因素。

综上所述，AL患儿凝血功能会出现紊乱，细胞免疫功能明显下降，动态监测患儿凝血功能和免疫功能对患儿恢复有积极意义；此外，小儿AL发病因素较多，例如X线检查史、母亲孕期疾病史、母亲孕期X线检查史等，但大多均可预防。本研究的局限在于纳入样本量较小，为回顾性研究，且样本均来源于同一医院，故为得到更为准确的数据，可进一步扩大样本进行前瞻性研究。