不同手术进路方式在口腔癌手术患者中的应用效果及安全性

王伟新，杨建斌，邵月保

新乡医学院第一附属医院口腔科，河南 卫辉 453100

关键字：口腔癌；下唇切开进路；下颌骨切开进路；下颌骨舌侧松解进路

口腔癌是世界范围内较常见的头颈部恶性肿瘤，发病率居所有恶性肿瘤第十位[1]。流行病学调查结果显示，全球每年新发口腔癌30万例，中国约占17%，早期口腔癌患者生存率较高，而晚期患者5年生存率低至30%，早发现早治疗是提高患者生存率的关键[2]。口腔癌患者主要表现为口腔慢性溃疡、口腔内肿块、张口受限等，影响其咀嚼功能及生活质量[3]。手术是治疗口腔癌的主要方法。考虑口腔呈穴状，解剖结构特殊，多数患者需切开下唇或下颌骨以保证手术视野，但研究发现此类进路手术术后易遗留面部瘢痕，且骨断端预后不佳率可达13%[4]。因此，寻找另外安全有效的手术进路对提高治疗效果、减轻术后咬合困难有重要意义。下颌骨舌侧松解进路是临床治疗舌癌原发灶的主要进路，可在保证充分手术视野的同时，减少对周围神经的损伤，安全性较高[5-6]。本研究比较下唇或下颌骨切开进路手术与下颌骨舌侧松解进路手术治疗口腔癌的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2019年11月新乡医学院第一附属医院收治的口腔癌患者。纳入标准：①病理学检查确诊为口腔癌，病理类型为鳞状细胞癌或腺癌；②T分期为T1～4期、N分期为N0～2期；③具有手术适应证；④临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②对手术不耐受；③术前接受放化疗；④妊娠、哺乳期女性；⑤合并凝血功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入152例口腔癌患者，根据手术进路方式的不同分为传统组（n=89）和观察组（n=63），传统组患者给予下唇或下颌骨切开进路手术，观察组患者给予下颌骨舌侧松解进路手术。两组患者性别、年龄和临床分期等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

传统组患者给予下唇或下颌骨切开进路手术，采取下唇正中切口，切开皮肤及组织，沿着肌层表面往后翻瓣，选择唇颊瓣、下颌骨外旋和下颌骨部分切除等入路，暴露肿瘤部位，直视下切除病灶，随后行皮瓣修复。观察组患者给予下颌骨舌侧松解进路手术，于颈部舌骨平行切口，翻起皮瓣，暴露下颌骨下缘，切除肿瘤组织，切除过程中注意保护对侧面动、静脉，口内切口有牙者自磨牙后方沿舌侧下牙龈沟切开，无牙者自牙槽嵴切开，分离黏骨膜，口外切口则自下颌骨下缘一侧至对侧切开骨膜，与口内切口相通，松解相关肌群，将舌及口底组织均降至颈部，于颈部切口直视下切除病灶，随后行皮瓣修复。两组患者均根据需要给予颈上淋巴结清扫术。

1.3 观察指标和评价标准

①观察两组患者的围手术期指标，包括术中出血量、麻醉时间、住院天数。②术前和术后6个月，采用华盛顿大学头颈肿瘤生活质量量表（university of Washington quality of life questionnaire，UWQOL）评估两组患者的生活质量，包括疼痛、面容外形、活动能力、消遣娱乐等12个症状条目及1个自评条目，每个条目评分均为3～6分，总分转换为百分制，评分越高表示生活质量越好[7]。③采用洼田饮水试验评估两组患者的吞咽功能，指导患者正坐，饮30 ml纯净水，记录饮用时间及状态：1次饮完，无呛咳为Ⅰ级；超过1次饮完，但无呛咳为Ⅱ级；1次饮完，有呛咳为Ⅲ级；超过1次饮完，有呛咳为Ⅳ级；无法饮完为Ⅴ级[8]。④比较两组患者的并发症发生情况，包括皮瓣坏死、口底瘘、伤口感染。⑤采用门诊、电话随访等方法对两组患者进行随访，随访时间截至2020年11月，比较两组患者的肿瘤转移率和1年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.00软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者的麻醉时间明显长于传统组，差异有统计学意义（P＜0.01）；但两组患者术中出血量、住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标的比较

2.2 生活质量的比较

术前，两组患者UW-QOL量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组患者UW-QOL量表各维度评分均高于本组术前，且观察组患者疼痛、面容外形、咀嚼、吞咽、情绪、焦虑、自评生活质量评分均高于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术前和术后6个月两组患者UW-QOL量表评分的比较（±s）

表3 术前和术后6个月两组患者UW-QOL量表评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与术后6个月传统组比较，P＜0.05

维度疼痛面容外形活动能力消遣娱乐咀嚼吞咽语言肩部功能味觉唾液分泌情绪焦虑自评生活质量时间术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月观察组（n=63）45.25±6.12 78.25±12.04a b 51.24±5.47 81.25±9.24a b 50.23±5.46 80.59±10.47a 48.25±6.41 79.56±11.42a 49.57±6.45 85.36±9.47a b 42.58±6.24 82.54±7.48a b 46.57±5.41 83.20±9.10a 48.45±6.12 79.85±9.84a 51.02±6.37 80.45±12.35a 50.47±6.42 82.47±11.41a 48.25±5.71 79.58±9.24a b 46.58±6.12 79.84±8.58a b 51.26±7.48 78.25±9.12a b传统组（n=89）46.52±6.28 64.56±9.24a 50.48±6.23 68.58±9.51a 51.41±6.20 79.48±6.41a 48.96±5.27 78.28±7.45a 48.91±6.20 64.56±8.24a 43.52±7.12 62.56±6.12a 45.62±6.58 83.87±6.42a 48.72±5.89 78.59±6.57a 50.48±5.26 79.28±7.45a 49.58±6.47 81.95±6.12a 49.52±6.10 64.58±6.81a 45.82±6.17 65.28±7.12a 50.46±5.28 63.58±7.46a

2.3 吞咽功能的比较

两组患者的洼田饮水试验结果比较，差异无统计学意义（Z=2.629，P=0.105）。（表4）

表4 两组患者洼田饮水试验情况[n（%）]

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为9.52%（6/63），与传统组患者的4.49%（4/89），差异无统计学意义（χ2=1.518，P=0.218）。（表5）

表5 两组患者术后早期的并发症发生情况[n（%）]

2.5 预后情况比较

观察组患者的1年生存率为90.48%（57/63），与传统组患者的88.76%（79/89）比较，差异无统计学意义（χ2=0.115，P=0.735）；观察组患者的肿瘤转移率为11.11%（7/63），与传统组患者的16.85%（15/89）比较，差异无统计学意义（χ2=0.983，P=0.322）。

3 讨论

口腔癌临床治疗方法较多，包括手术治疗、放化疗、冷冻治疗、激光治疗、靶向治疗等[9]，其中外科手术治疗为首选方案，以彻底切除病灶及引流淋巴组织为原则，以改善患者的生活质量，提高生存率[10]。早期口腔癌患者手术治疗过程中是否实施颈上淋巴结清扫术尚存在争议[11]。既往研究认为早期口腔癌患者无需进行淋巴结清扫[12]，但考虑术后复发风险高，诸多口腔科医师认为应给予颈上淋巴结清扫[13]。本研究根据患者肿瘤情况结合既往临床经验给予判断，根据需要给予颈上淋巴结清扫，更符合临床“无瘤治疗”原则。目前，中华口腔医学会口腔颌面外科肿瘤组建议对T1～2期、N0期口腔癌患者早期给予手术切除治疗，并联合选择性颈上淋巴结清扫术[14]。

目前，临床口腔癌手术方式仍给予传统舌颌颈联合根治术，即使患者下颌骨显示无病灶，多数临床医师仍为降低淋巴结转移风险选择切除部分下颌骨[15]。上述手术操作虽看似符合无瘤治疗原则，但增加了手术风险，不利于患者术后的面容美观[16]。本研究结果显示，观察组患者的麻醉时间明显长于传统组，两组患者术中出血量、住院天数均无明显差异，表明两种进路方法均具有一定的安全性，而下颌骨舌侧松解进路手术游离皮瓣的修复时间较长，口腔内缝合更耗时，但两组患者术后并发症也无明显差异，表明长时间麻醉不会产生额外的不良影响。

研究显示，口腔颌面部恶性肿瘤患者手术前，均伴有不同程度的焦虑、恐惧等负性心理[17]，且随医疗技术的不断发展，临床对患者术后面部美观度的重视程度不断提高[18]，因此，临床治疗应在根治肿瘤的基础上减少对正常组织及结构的破坏，保证患者术后生理功能的尽快恢复并尽量保持面部美观，以缓解患者的心理压力。本研究结果显示，术后6个月，观察组患者疼痛、面容外形、咀嚼、吞咽、情绪、焦虑、自评生活质量评分均高于传统组，这可能是因为下颌骨舌侧松解进路对患者面部外观的影响更小，且考虑肿瘤与骨膜间存在正常组织时，临床不存在肿瘤潜在侵犯风险，因此对下颌骨部分切除率较低，有利于术后恢复。

本研究结果显示，两组患者洼田饮水试验结果、1年生存率、肿瘤转移率均无明显差异，这可能与本研究纳入的样本量较小有关，也在一定程度上证实下颌骨舌侧松解进路手术可在保证患者面部外观美观的同时彻底切除肿瘤，效果与传统下唇或下颌骨切开进路手术相似。李士合等[19]的研究认为，下颌骨舌侧松解进路手术与传统下唇裂开进路手术治疗口腔癌的疗效相当，并发症发生率无明显差异。李华等[20]研究结果显示，下颌舌侧松解进路治疗中晚期舌体癌可彻底切除肿瘤组织，恢复面部外观。下颌骨舌侧松解进路由颌下进路发展而来，首次报道于1984年，但对口腔颌面部恶性肿瘤的治疗效果存在争议[21-22]。本研究结果显示，下颌骨舌侧松解进路的最大优势在于保留了下颌骨结构的完整性，更符合功能性外科手术的治疗原则。

综上所述，下颌骨舌侧松解进路手术与下唇或下颌骨切开进路口腔癌根治术的治疗效果及安全性相当，但前者术中游离皮瓣较多，麻醉时间相对较长，有利于改善患者的生活质量，临床可根据肿瘤治疗原则及适应证选择。