右美托咪定预处理对冠心病非心脏手术围手术期心肌的保护作用

徐俊峰 陈慧君

（1、福州经济技术开发区医院，福建 福州 350015；2、福州福兴妇产医院，福建 福州 350000）

随着冠心病发生率逐年升高，合并冠心病的非心脏手术患者数量也越来越多。冠心病主要是由于冠脉粥样硬化病变造成管腔狭窄、闭塞而引起心肌组织缺血缺氧的心脏疾病。本病患者在进行非心脏手术过程中受麻醉、手术操作刺激、术后疼痛等多因素影响可产生不同程度应激反应，增加交感神经兴奋性，促使大量儿茶酚胺、皮质醇分泌，机体血压升高、心率变快，心肌组织做功和耗氧量就会随之增加，冠心病患者存有病变的冠脉舒张受限，冠脉内灌注量显著增多，破坏心肌氧供平衡，故围手术期心血管不良事件发生风险高[1-2]。因此，在冠心病非心脏手术患者麻醉期间保持心肌组织氧供平衡，避免组织缺血缺氧对于保障手术效果和安全，改善病人预后具有重要的临床意义。右美托咪定是具有较强选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可与中枢神经系统、外周神经系统的α2肾上腺素能受体结合，使交感神经兴奋性降低，减轻机体应激反应，进而发挥镇痛镇静作用，有助于预防和减轻组织缺血再灌注损伤[3]。相关研究报道[4]，右美托咪定对组织脏器的保护作用局限于缺血再灌注前使用，而在缺血再灌注后应用不具有该保护作用。本研究选择80例行非心脏手术治疗的冠心病患者进行随机对照试验，观察右美托咪定预处理对患者围手术期血流动力学及心肌酶的影响，旨在为冠心病患者围手术期心肌功能保护提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年4月至2021年10月在我院行非心脏手术治疗的80例冠心病患者进行研究，采用随机数表法将其随机分为对照组和试验组，每组各40例。纳入标准：（1）均择期行非心脏手术，符合手术指征；（2）均有冠心病病史，诊断明确，病情稳定，心功能NYHA分级≤Ⅱ级；（3）麻醉ASA分级Ⅰ-Ⅲ级之间；（4）签订了同意书。排除标准：（1）术前3个月内有冠心病病情加重；（2）伴有严重感染性疾病，或肺肝肾等重要脏器严重障碍；（3）伴有心肌梗死、心律失常等疾病；（4）术前7d内服用过阿片类药物。

1.2 方法

两组均予以气管插管全身麻醉，患者进入手术室后予以心电监护，记录病人心电图、心率、收缩压、舒张压等生命体征。开通上肢静脉通路并静滴10m L/（kg·h）复方氯化钠溶液。麻醉时，先应用0.2mg/kg依托咪酯、3μg/kg芬太尼、0.1mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导，起效后进行气管插管，连接麻醉机，设置呼吸潮气量8m L/kg。然后应用0.1μg/（kg·h）舒芬太尼复合1mg/kg丙泊酚维持麻醉，术中维持BIS值40-49，及时根据BIS值变化调节丙泊酚的输注速度。

在此基础上，试验组患者于麻醉诱导前15min静脉泵注1μg/kg右美托咪定（批准文号H20110097，四川国瑞药业，规格2mL：0.2mg）。而对照组在麻醉诱导前15min静脉泵注1μg/kg生理盐水。两组泵入时间控制在10-15min。

1.3 观察指标

（1）记录和比较两组围手术期[静泵前（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、静泵后1h（T3）、拔管后（T4）]的心率、MAP值变化。（2）比较两组患者入室前、术毕、术后24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）水平。（3）比较两组术中心血管不良事件发生状况，如：心动过缓（术中心率低于50次/min）、心肌缺血（术中心电监护的心电图波形显示ST段下降幅度≥1mm，持续1min以上）、低血压（术中MAP较术前降低20%以上）、高血压（术中MAP较术前升高20%以上）、心动过速（术中心率大于100次/min）等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

试验组与对照组在性别、年龄、NYHA分级、手术类型、麻醉ASA分级方面的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料的比较

2.2 两组围手术期不同时间心率、MAP值比较

两组T1、T2、T3、T4时的心率、MAP值显著低于T0，差异有统计学意义（P<0.05），且组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组围手术期不同时间心率、MAP值比较（±s）

表2 两组围手术期不同时间心率、MAP值比较（±s）

注：与同一组内T0比较，*P<0.05。

组别心率（次/min）MAP（mmHg）试验组（n=40）对照组（n=40）t值P值T0 86.08±6.63 84.83±6.94 0.824 0.412 T1 72.13±6.16*73.65±5.74*1.146 0.255 T2 70.43±4.94*72.30±6.07*1.515 0.134 T3 68.48±6.31*69.98±6.42*1.054 0.295 T4 77.98±6.79*78.80±6.52*0.554 0.581 T0 94.83±9.49 92.11±9.67 1.268 0.209 T1 91.41±9.17*88.35±9.70*1.448 0.152 T2 90.06±9.20*89.78±7.81*0.149 0.882 T3 86.38±6.16*88.40±7.09*1.361 0.177 T4 92.00±7.28*90.60±6.74*0.892 0.375

2.3 两组围手术期CK-MB、cTnI水平比较

入室时，两组的CK-MB、cTnI水平差异无统计学意义（P>0.05）；术毕、术后24h试验组的CK-MB、cTnI水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组围手术期CK-MB、cTnI水平比较（±s）

表3 两组围手术期CK-MB、cTnI水平比较（±s）

组别例数（n）CK-MB（U/m L）cTnI（ng/m L）试验组对照组t值P值40 40入室时19.24±2.94 18.24±3.25 1.448 0.152术毕31.71±3.51 38.02±5.57 6.065 0.000术后24h 25.78±3.80 31.58±3.60 7.006 0.000入室时0.38±0.06 0.41±0.05 1.780 0.079术毕1.53±0.50 1.82±0.44 2.791 0.007术后24h 1.36±0.32 1.53±0.30 2.401 0.019

2.4 两组术中心血管不良事件发生率比较

两组术中高血压、低血压、心动过缓发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但试验组的心动过速、心肌缺血事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组术中心血管不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

如何维持术中血流动力学稳定、减轻术后创伤应激反应为外科医生、麻醉医师关注的重点。冠心病患者自身存有冠脉病变，手术耐受性相对较差，再加上手术本身可诱发加剧冠脉病变，以及手术产生组织脏器缺血再灌注损伤等均会造成术中血流动力学波动剧烈，引发不同程度心血管不良事件[5]。有数据显示，冠心病患者在进行非心脏手术围手术期心血管不良事件发生几率9.33%[6]。因此，探讨理想的稳定冠心病患者非心脏手术术中血流动力学波动、降低心血管不良事件的安全方案至关重要。

本研究结果显示，两组T1、T2、T3、T4时的心率、MAP值较T0要低，且组间差异不明显，提示右美托咪定预处理不会引起冠心病非心脏手术患者术中血流动力学剧烈波动。这可能是右美托咪定可激活脑桥、脊髓、延髓中肾上腺素α2受体，使蓝斑核上的去甲肾上腺素能神经超极化，促使中枢γ-氨基丁酸释放，对中枢神经系统发挥镇静镇痛作用，利于减少术中血流动力学波动[7]。而且右美托咪定预处理能够降低中枢、外周神经系统的敏感性，减少刺激传导，这也可减轻术中应激反应，避免血流大幅度波动[8]。与此同时，本研究还发现，术毕、术后24h试验组的CK-MB、cTnI水平显著低于对照组，试验组术中心动过速、心肌缺血事件发生率明显低于对照组，提示右美托咪定预处理可显著减轻冠心病非心脏手术患者心肌损伤，预防术中并发症。右美托咪定能够通过激活血管平滑肌上的α2受体以舒张血管，减轻冠脉血供不足，改善心肌损伤[9]。另有研究指出[10]，右美托咪定预处理能够抑制氧自由基生成，减轻因自由基增多而引起钙离子超载，减轻细胞损伤，对心肌起到一定的保护作用。

综上，右美托咪定预处理能够有效保护冠心病非心脏手术患者术中心肌组织，减少围手术期心血管事件发生，且对围手术期血流动力学无明显影响，安全性良好。