核心肌群训练对围出院期脑卒中患者跌倒风险影响的研究

盛卓娴

（南京传媒学院 江苏 南京 210000）

前言

如今脑卒中患者的比例逐年增高脑卒中为急性血管源性神经功能障碍，通常是指脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等临床综合征。脑卒中患者大多留有不同程度的后遗症，其中，一侧肢体肌力偏弱是最为经典的症状，能够直接导致患者生活质量下降，同时也会给家庭和社会带来了负担。而下肢肌力的降低直接影响了老年患者的步行能力，同时也增加了老年患者跌倒的风险。跌倒是脑卒中患者伤残、失能和死亡的主要原因之一。由美国老年医学学会、英国老年医学学会、美国骨科医师学会公共制作的预防老年人跌倒指南（Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons）的研究中显示，围出院期老人的跌倒风险是在家中和社会养老院中跌倒风险的两倍。围出院期指患者出院前两周的时间。此时期的病人由于行走能力尚未完全恢复，各种反射尚未完全建立，平衡功能还有一定障碍，对自身行动能力过于乐观或者过于悲观，因此较之完全出院并且适应一段时间日常生活的病人，跌倒风险更高。

近年来核心肌群的训练在体育中得到广泛应用，有效地提高了运动员比赛成绩，即在常规的神经发育促进技术治疗的基础上，增加骨盆及躯干部位核心肌群（包括臀肌、腹内外斜肌、髂腰肌等）等的肌肉力量及运动控制训练。由于核心肌群训练能够提高人体脊柱的稳定性和对运动功能产生影响，因此，通过核心肌群训练可以增强脑卒中患者对自身姿态的控制，进而降低跌倒发生的风险。

本文通过对影响脑卒中患者跌倒因素的研究，从动力学剖析核心肌群训练对脑卒中患者跌倒的风险的影响，从而提出核心肌群训练能够有效地改善脑卒中患者的步行能力，降低跌倒的风险，减少患者的运动功能障碍，增加平衡能力和躯体的控制能力。使得患者在康复过程中不仅能够恢复步行的能力，还能够平稳的行走，从而减少患者的跌倒的因素，使得患者在出院后拥有高品质的生活。

1、研究对象与方法

1.1、研究对象

选取在南京脑科医院进行康复治疗的脑卒中患者30列，纳入标准包括：（1）均符合全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准；（2）年龄35-75岁；（3）无心、肺等重要脏器的功能障碍；(4)要求意识清醒，无认知功能障碍；（5）无明显生理缺陷，能行走（含用辅助器具行走）；（6）签订知情同意书。采用随机数字法将患者分为实验组和对照组，每组15人。左侧偏瘫6例，右侧偏瘫9例；脑出血6例，脑梗死9例。对照组左侧偏瘫5例，右侧偏瘫10例；脑出血7例，脑梗死8例。2组患者年龄、性别、患侧位置及病变性质等方面组间差距均无统计学差异（P>0.05）。

1.2、实验仪器介绍

Zebris平衡测试仪是德国研究生产的一种平衡测试仪，主要使用方法：被测者赤脚站在平衡板上，与平衡板链接的电脑上会显示出当前状态下受测者的压力的中心的分布情况和脚掌的前后压力。静态测试时，采用10s的平均压力分布，动态数据在10s内完成指定的动作，可以测试出动作中受测者的重心偏移状况。

1.3、实验方案

对照组进行普通的药物治疗（阿司匹林、脑复康和营养神经的药）和用神经促进疗法（PNF、Brunnstorm等技术）进行康复治疗。实验组在对照组基础上进行核心肌群的训练，主要采用以自身体重为负荷的静态和动态支撑练习，利用平衡垫及Both球等器械进行组合锻炼。锻炼前后对受试者进行平衡功能的评定、整体重心偏移的面积。治疗时间30min/次，1次/天，5天/周。持续治疗2周。运动处方的时间安排为每周5次，每次30min（不计前后的热身和拉伸），使用卡沃南氏公式确定锻炼应达到的适宜心率，控制运动强度。运动时心率=（按年龄预计的最大心率-静息时心率）60%+静息时心率。

具体的核心肌群训练动作方案：

（1）仰卧位，双腿屈髋屈膝，双脚平踩于床面，臀部不离开床面，上身抬起，使肩胛骨离开床面即可，上身抬起不可过高，以免增加腰椎符合，于最用力位置保持一定时间，该动作主要锻炼腹直肌和腹外斜肌。一次呼吸算一次，一组10-15次，每次4组；

（2）仰面平卧，双腿屈曲，双脚平放在床上，用力蹬起，使得臀部离开创面，尽量挺直身体，并保持平衡，不可挺肚、塌腰。主要练习腰背部肌力，本练习又称“五点支撑”，随着肌力加强，可以做“四点支撑”，即只靠腰腹、手臂和下肢肌力支撑体重，颈部不再用力。于最用力位置保持一定时间算完成动作一次。此姿势也可用于仰卧的侧向转移，即把臀部抬起，并向侧方挪动，缓慢放下臀部，再侧移下肢。一组10-15次，每次4组；

（3）自然地站立在Both球后面，将一脚的脚尖放在球面，以脚尖滚动训练来写大写字母，依靠收缩的躯干的肌肉和撑地的脚支撑身体平衡，一次10min左右；

（4）仰卧，双脚离开垫子，膝与髋弯曲90°，骨盆在中立位，手臂放在身体两侧。吸气时准备，呼气时将身体卷起来至肩胛下角离开垫子，手臂同时抬起至肩膀水平高度。让身体保持在这个高度上来做手臂的上下摆动作（拍打），配合呼吸，呼气摆动5次；然后呼气再摆动5次，维持8-10次呼气。

1.4、疗效评定

在实验前和实验结束后由同一名康复治疗师对对照组和实验组进行疗效评定，具体评定包括：（1）步行功能评定采用Holden步行功能量表；（2） 通过Sheihk评分测定患者躯体功能；（3）通过Zebris椭圆和中心平衡数据评定患者平衡能力。

2、研究结果与分析

2.1、对照组与实验组治疗前后脑卒中患者Holden能力对比

由表1可知，治疗前对照组和实验组无显著性差异（P>0.05）,对照组、实验组治疗前后Holden评分均具有显著性差异（P<0.05，p<0.05）；治疗后对照组和实验组评分也具有显著性差异（P<0.01）。证明核心肌群训练能改善患者Holden评分，即提高患者步行能力，并且核心肌群训练结合基础训练对康复效果更好。

表1 实验组与对照组治疗前后Holden评分

2.2、对照组与实验组治疗前后脑卒中患者Holden能力对比

由表2可知，治疗前对照组和实验组Sheihk评分无显著性差异（P>0.05），对照组和实验组治疗前后Sheihk评分均有显著性差异（P<0.05）。治疗后，对照组和实验组评分也有显著性差异（P<0.01）。Sheihk评分反应了患者从卧位到站位，站位到坐位的能力，核心肌群训练能强化躯干转移的能力，增加患者对于四肢的控制力。因此该评分的提高证明了核心肌力训练对患者摔跤风险有降低作用，并且核心肌群训练结合基础训练对康复效果更好。

表2 实验组与对照组治疗前后Sheihk评分

2.3、治疗后对照组与实验组Zebris椭圆和中心平衡数据

测定时患者双脚与肩同宽，双脚呈40°-60°夹角站立，双手自然下垂，眼睛看向水平方向。患者此时稳态能够反映人体的平衡功能程度，能够在一定程度上反映躯干控制能力的高低。由表3.3可以看出，实验组与对照组相比，其压力中心轨迹总长、中心椭圆面积、中心椭圆横径、纵经数值整体较低，均有显著性差异（P<0.05），且实验组标准差低于对照组，证明在起立状态下实验组稳定性较对照组更强，摆动幅度较小。这是由于患者由于在起立状态身体不自主运动，患侧核心肌群肌力的缺失，导致健侧在起立的压力比重大，最后导致中心向健侧偏移。因此证明，加强患侧躯干控制能力能够减少患者在起立时摇摆的幅度。

表3 起立状态下压力中心轨迹总长与椭圆面积对比（mm）

通过以上数据可以得出，实验组在经过核心肌群训练之后，对自身的本体感觉功能的改善有了较为明显的改变，使得患者不仅仅增强了核心区肌肉的收缩力量，更多的是增加了躯干的平稳性，尤其在姿势状态转换中，实验组中心轨迹的偏移优于对照组，实验组患者本体感觉恢复优于对照组。

2.4、讨论

综上可以看出，患者在传统的康复治疗的基础上再辅以核心肌群的训练，能够有效增强患者核心稳定性，从而能有效地改善患者运动功能的康复，降低跌倒的风险。研究表明，核心稳定性训练能够提高人体在非稳态的的控制能力，增强平衡能力和增强运动功能，提高运动成绩，预防运动损伤。对于脑卒中患者而言，四肢运动平稳的基础是身体的核心的控制能力。脑卒中患者在进行康复治疗后，47%～76%的围出院患者生活自理能力和达到部分和完全独立，然而患者仍存在着很高的跌倒率，有研究表明发现患者在返回社区时跌倒的比率为37.5%-73%，围出院患者经康复治疗后回归家庭，其跌倒主要发生在室内行走、轮椅—床、床—轮椅和沐浴的过程中。说明提高患者的平衡步行能力能够有效地预防患者跌倒的风险。本研究表明，通过增加对核心肌力的训练可以提高患者下肢力量以及稳定性，从而提高患者对于自身控制能力，且降低了围出院患者跌倒的风险。

实验结果表明核心肌群的训练对脑卒中患者站立平衡稳定、步行平衡，日常功能的稳定有着积极的改善。核心肌群训练是加强患者平衡能力、躯体运动的控制能力和步行能力的一种有效途径，从而降低脑卒中患者的跌倒风险，通过加强患者平衡能力和本体感受觉系统的联系，逐步建立患者步行的自信心。Panjabi提出“核心稳定性”和“三亚系模型”理论，认为脊柱的稳定性系统由被动亚系、主动亚系和神经控制亚系三个部分组成。运动医学专家willson等认为核心稳定性能够预防脊柱由于弯曲而导致的的受伤，提高脊柱部位的平衡能力。躯干核心肌群虽是双侧支配，但卒中后由于卧床所致肌肉失用、大脑双侧整合功能障碍、非偏瘫侧过紧张模式构筑化等原因，可导致双侧核心肌群功能损伤、协调运动障碍。核心肌群训练能够加强患者对于躯干控制能力的感知觉。研究显示核心肌群训练较常规训练能更好地改善躯干控制能力，且躯干控制能力增强后其下肢功能及步行能力也同时得到进一步改善。在脑卒中患者步行中，下肢和躯体不够强或者稳定性不够好,其根源就在于他们不能在恰当的时机 合理地利用各个环节形成一个动态的力量传导序列。在训练过程中,肌肉的动员也需要按照“从里到外”的原则,保证局部稳定肌首先被动员,然后才是整体稳定肌、整体运动动作的基本，因此本研究可在现实中加以运用。核心稳定性训练，主要是通过建立一个稳定的核心区域，从而使身体在运动过程中力量的产生、传递等达到最佳，以此来提高运动成绩和帮助身体功能的康复。通过核心肌群的训练，能够使得脑卒中患者协调上下肢的发力，使力量产生、传递和控制达到人体的可控范围之内，从而提高患者在非稳态下的姿势控制的能力，增强平衡能力，更好地训练患者深层的小肌肉群，协调各个肌群的力量输出，增强运动机能，预防运动损伤。

在传统的康复之中加入核心肌群的训练对使得脑卒中患者背部肌群肌力增加，脊柱的控制能力增强，下肢的稳定性提升，预防非自主运动和增强协调性，能够有效地提高患者对于自身的稳定性，增强患者站立和起立的平衡性，提高了患者的躯干控制能力，为围出院患者回归社会奠定了基础。有研究发现，在康复治疗中加入核心肌群的训练TCT、FIM、FMA、BBS及FAC评分有所变化，并且以有核心区锻炼的组别改善幅度显著优于没有核心训练组，表明在常规康复训练基础上辅以核心稳定性训练，能进一步促进患者运动功能改善，这同本研究结果一致，证明了核心肌群训练对改善患者下肢稳定性的重要性。因此对于符合要求的脑卒中患者，可针对不同的康复治疗期加入核心肌群的训练方法，帮助患者建立平衡和增强自身的控制能力。所以核心肌群训练对围出院脑卒中患者康复有积极意义。除此之外，也有研究证明核心肌群的训练对患者其余部位控制能力的提高也有帮助作用，因此对核心肌群的训练不容忽视。

3、结论

核心肌群的训练对脑卒中患者的功能恢复有着十分显著的帮助，对于提高患者的站立平衡稳定、步行平衡、日常功能的稳定性有着积极的影响，可以应用于临床脑卒中患者的康复方案之中。