血液净化治疗流行性出血热合并急性肾衰竭15 例临床分析

黄建溶 彭武建 陈烨

流行性出血热又称肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),是以鼠类为主要传染源的汉坦病毒引起的一种自然疫源性急性传染病［1］。有研究总结发现2002～2011 年期间我国流行性出血热的发病率为0.83/10 万,死亡率为1.13%［2］。该疾病会造成全身毛细血管和小血管壁完整性被破坏,血管通透性明显增加,导致全身广泛的出血［3］。本病以发热、出血、急性肾损伤为最主要的临床表现,当出现急性肾衰竭时,大多病情危重,是导致患者死亡的主要原因［4,5］。而血液净化治疗是治疗急性肾衰竭的最重要手段,可明显降低患者死亡率。为探讨血液净化治疗流行性出血热合并急性肾衰竭的疗效,本研究对本院15 例该疾病患者进行了治疗前后的对照研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院感染科2012 年2 月～2020 年12 月期间收治的15 例流行性出血热合并急性肾衰竭患者为研究对象。所有患者均符合我国卫健委(原卫生部)2008 年颁布的《流行性出血热诊断标准》(WS 278-2008),流行性出血热患者的免疫球蛋白M(IgM)抗体均呈阳性。15 例患者中,男11 例,女4 例；年龄19～66 岁,平均年龄(37.40±14.21)岁。根据《全国流行性出血热防治方案》进行临床分型,中型1 例,重型9 例,危重型5 例。透析时处于少尿期10 例,多尿期1 例,移行期4 例。其中出现休克5 例次,肝损害12 例次,心肌损害4 例次,肺部感染8 例次,全身浮肿4 例次,弥散性血管内凝血(DIC)2 例次。

1.2 方法 所有患者均接受一般治疗方法及血液净化治疗。

1.2.1 一般治疗方法 依据患者的病情予以扩容、利尿、抗病毒、抗感染、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡等对症支持治疗；酌情予以补充白蛋白纠正低蛋白血症；予以护胃、护肝、营养心肌等。

1.2.2 血液净化治疗 所有患者均行股静脉双腔导管只管建立透析通路。行单纯的血液透析治疗29 例次,行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replace treatment,CRRT)48 例次。根据患者全身出凝血情况,酌情使用低分子肝素抗凝或者无肝素策略,血流量150～250 ml/min。

1.3 观察指标 分析治疗结果。观察比较患者治疗前及治疗后第3、10 天的血常规指标、肝功能指标、肾功能指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；三组间比较采用单因素方差分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 15 例患者中,14 例治愈出院,1 例因多器官功能衰竭死亡。住院时间(17.50±8.11)d。

2.2 血液净化治疗前及治疗后第3、10 天的血常规指标比较 患者治疗前、治疗后第3 天、治疗后第10 天的WBC、NEUT%、PLT、CRP 比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后第3、10 天,患者的WBC、CRP均低于治疗前,PLT 均高于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后第10 天,患者的WBC、CRP 低于治疗后第3 天,PLT 高于治疗后第3 天,NEUT%低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。患者治疗后第3 天与治疗后10 天的NEUT%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 15 例患者血液净化治疗前及治疗后第3、10 天的血常规指标比较()

表1 15 例患者血液净化治疗前及治疗后第3、10 天的血常规指标比较()

注：不同时间段比较,P<0.05；与治疗前比较,aP<0.05；与治疗后第3 天比较,bP<0.05

2.3 血液净化治疗前及治疗后第3、10 天的肾功能指标比较 患者治疗前、治疗后第3 天、治疗后第10 天的BUN、Cr、Cys-C、β2-M 比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后第3、10 天,患者的BUN、Cr、Cys-C、β2-M 均较治疗前降低,且治疗后第10 天低于治疗后第3 天,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 15 例患者血液净化治疗前及治疗后第3、10 天的肾功能指标比较()

表2 15 例患者血液净化治疗前及治疗后第3、10 天的肾功能指标比较()

注：不同时间段比较,P<0.05；与治疗前比较,aP<0.05；与治疗后第3 天比较,bP<0.05

2.4 血液净化治疗前及治后第3、10 天的肝功能指标比较 患者治疗前、治疗后第3 天、治疗后第10 天的ALB、AST 比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后第3、10 天,患者ALB 均较治疗前升高,AST 均较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后第10 天,患者ALB 高于治疗后第3 天,AST 低于治疗后第3 天,ALT 低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 15 例患者血液净化治疗前及治后第3、10 天的肝功能指标比较()

表3 15 例患者血液净化治疗前及治后第3、10 天的肝功能指标比较()

注：不同时间段ALB、AST 比较,P<0.05；与治疗前比较,aP<0.05；与治疗后第3 天比较,bP<0.05

3 讨论

流行性出血热主要病理改变为全身毛细血管和小血管壁完整性被破坏,血管通透性明显增加,导致全身广泛的出血,临床上主要表现为发热、低血压、出血、肾功能损害。合并急性肾衰竭时,病情较重,患者死亡率高。传统保守治疗合并肾衰竭效果不佳,死亡率高达47.8%,行血液透析治疗可使死亡率降至16.3%［6-9］。因此流行性出血热合并急性肾衰竭早期积极采用血液净化治疗是提高患者生存率的关键［10-12］。早期肾脏损害主要是因为肾的血流量减少,肾脏灌注不足,之后发展为炎症因子使肾脏血管痉挛,毒素对肾脏造成直接损害等。因此早期的血液净化治疗,可以及时的清除体内过多的水分,防止肺水肿、心力衰竭等并发症的出现,同时血液净化治疗可及时的清除炎症因子及毒素,减轻全身的炎症反应,还可以纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、维持机体的内环境稳态。有研究发现,血液净化治疗可使肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)明显降低［13,14］。早期行血液净化治疗可阻断患者病情的进展变化,减少并发症的发生,明显的降低死亡率。

关于血液净化治疗的模式选择问题,有很多研究表明连续性血液净化治疗效果要优于单纯的血液透析治疗［15,16］,连续性血液净化治疗可更加有效的清除大、中分子及炎症毒素,模拟正常的肾小球工作,对患者的血流动力学影响较血液透析小,更好的维持机体的内环境稳态,尤其适合于有高分解代谢、超容量负荷多种并发症、病情较重、血流动力学不稳定的老年患者。因此连续性血液净化治疗可以使急性肾衰竭患者肾功能更快恢复,减少并发症,进一步的降低病死率。

流行性出血热患者发生毛细血液通透性增强及PLT 下降,所以血液净化治疗的肝素选择应该依据患者实际情况决定。优先选择低分子肝素作为抗凝剂,不仅不会加重血小板的减少,还可以预防DIC 的发生［11］。对于明确有出血的患者,可以采用无肝素策略或者血液净化结束后使用鱼精蛋白中和肝素。

终止透析的时机不能将尿量增多作为唯一的指标［7］,应该结合患者的全身状况和肾功能情况决定终止透析的时间,过早的终止透析可能会使病情反复,延缓肾功能的恢复。

综上所述,血液净化治疗可明显改善流行性出血热合并急性肾衰竭患者的炎症反应,改善机体内环境、减轻脏器负担,加快肾功能的恢复,降低患者死亡率,是治疗流行性出血热合并急性肾衰竭最重要的治疗手段。