神经内镜下血肿清除术对老年高血压脑出血患者神经功能、血清MDA、GFAP水平的影响

张志强，杨珉，许先平，李光胡，王健鹏，钱晟

(江汉大学附属医院·武汉市第六医院 神经外科，湖北 武汉 430014)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)为老年人多发病，具有病因复杂、病情进展快、高致残率和高致死率等特点[1-2]。目前临床上多推荐手术治疗HICH，传统开颅血肿清除术(craniotomy hematoma evacuation，CHR)虽能尽快清除血肿，抑制病情进展，但同时也具有侵袭性，患者面临手术创伤和麻醉的风险[3]。近些年，随着神经内镜技术的发展，神经内镜下血肿清除术为HICH治疗提供了新的方向。神经内镜下血肿清除术治疗HICH有着明显优越性[4]。氧自由基(oxygen free radical，OFR)活性与脑出血关系密切，OFR增多可导致线粒体功能障碍，加重细胞毒性，进而引起氧化应激和炎症反应，而血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)作为脂质氧化损伤的指标，可敏感反映机体氧化应激状态[5]。神经胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)可反映神经细胞受损程度，被认为是急性脑出血的血清标志物[6]。目前，关于神经内镜下血肿清除术对老年HICH患者治疗效果的研究报道较少。本研究拟比较神经内镜下血肿清除术、CHR两种术式对老年HICH患者神经功能、血清MDA、GFAP水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集武汉市第六医院2020年1月至2021年1月85例老年HICH患者临床资料。纳入标准：(1)符合HICH诊断[7]，术前经CT确诊基底节出血；(2)出血量30～80 mL；(3)发病至手术时间<6 h；(4)年龄65～80岁；(5)接受手术治疗者。排除标准：(1)严重认知或精神异常；(2)凝血功能障碍；(3)恶性肿瘤；(4)合并感染性疾病；(5)临床资料不齐全。根据手术方法不同分为内镜组与传统组，两组性别、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)、基底节出血部位、出血量等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

参考指南[7]，两组患者均予调整血压、降颅压、补液、营养支持等基础治疗。除上述治疗外，传统组接受CHR：患者仰卧位，气管插管全身麻醉，根据术前血肿标记区距血肿最近处作10～15 cm马蹄形切口，常规切开皮肤皮下，掀开皮瓣，充分暴露骨瓣，使用颅骨钻钻孔做一长度为3 cm的骨窗，切开硬膜(注意避开功能区)，进入血肿腔，用吸引器清除血肿及软化、坏死的脑组织，彻底止血，用生理盐水冲洗血肿腔，血肿腔放置引流管，关闭切口。内镜组接受神经内镜下血肿清除术：患者体位、麻醉同传统组。根据术前标记选择接近血肿的非功能区作为靶点，作3～4 cm切口，充分显露颅骨。用颅骨钻作骨孔，切开硬脑膜，脑穿针探及血肿后缓慢置入神经内镜，将内镜视野下的血肿清除。血肿清除完毕后，退出神经内镜，其他处理同传统组。

1.3 观察指标

(1)手术一般情况：记录两组手术时间、术中失血量、血肿清除率及住院时长。血肿清除率=(术前、术后24 h血肿量差值/术前血肿量)×100%。(2)神经功能：采用美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)用于评估患者术前、术后7 d神经功能，分值范围0～42分，得分越高，神经损伤越严重[8]。(3)日常生活能力：采用改良巴氏指数(Bathel index，BI)评估患者术前、术后7 d日常生活能力，分值范围0～100分，得分越高，患者自理能力越好[9]。(4)血清MDA、GFAP水平：术前、术后7 d，清晨空腹抽血，以2 000 rpm速度离心10 min，取上清液，测定血清MDA(硫代巴比妥酸比色法，试剂盒购自上海铭博生物科技有限公司)、GFAP水平(酶联免疫吸附法，试剂盒购自美国RB公司)。(5)并发症及死亡率：统计两组术后并发症及随访6个月预后情况。预后评估采用格拉斯哥预后评估量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分，分值1～5分，评分越高，患者预后越好[10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较

所有患者均顺利完成手术。与传统组相比，内镜组手术时间和住院时间均较短，术中较少，血肿清除率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术一般情况比较

2.2 两组神经功能和生活能力比较

术后7 d，两组NIHSS评分降低，BI评分升高，且内镜组NIHSS评分、BI评分低于传统组(P<0.05)。见表3。

表3 两组NIHSS、BI评分比较分)

2.3 血清MDA、GFAP水平

术后7 d，两组血清MDA、GFAP水平较术前降低，且内镜组低于传统组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清MDA、GFAP水平比较

2.4 两组并发症及预后情况比较

内镜组术后并发症发生率11.63%，低于传统组的30.95%(P<0.05)；术后随访6个月，内镜组GOS评分高于传统组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症和随访6个月GOS评分比较

3 讨论

HICH致残率和死亡率均较高，高血压、脑动脉硬化、脑血管畸形是其常见病因[11]。既往国内临床对于该类患者多采用CHR治疗，但手术创伤大，可能加重脑损伤，对患者术后恢复和临床转归产生不利影响[12]。

近些年，神经内镜技术和设备发展迅猛，神经内镜下血肿清除术因其微创、术后并发症少等优势逐渐受到重视。神经内镜下血肿清除术可在直视下进行操作，方便术者清楚观察血肿包膜的形态、结构及其与脑组织的关系，减少CHR带来的创伤和风险，对脑组织影响小，使得手术准确可靠，从而有助于患者术后恢复[13]。此外，术中可视情况调节镜头方向，深入达到血肿腔的各个方向，使血肿清除更彻底[14]。本研究显示，神经内镜下血肿清除术能在减少术中失血量的同时提高血肿清除率，缩短手术时间和患者术后康复过程，与既往研究[13-14]基本相同。脑出血后血肿会对周围组织造成严重的压迫，损伤脑细胞和神经功能，手术虽能有效清除血肿，但也会再次造成对脑组织的损伤和破坏，进一步加重神经功能损伤，于术后恢复不利[15]。本研究显示，术后7 d，两组NIHSS评分明显降低、BI评分明显升高，且内镜组NIHSS评分低于传统组、BI评分高于传统组，说明相比CHR，神经内镜下血肿清除术对老年HICH神经功能改善作用较明显，可提升患者术后生活能力。究其原因可能是：神经内镜下血肿清除术定位准确，且微创，能最大程度上保护脑神经和神经功能的完整性，减轻脑组织和神经功能损伤，从而有助于患者术后神经功能和自理能力恢复。机体OFR水平过高，会激活大量炎症因子，加重氧化应激和炎症反应，导致神经细胞进一步损伤和坏死[16]。MDA是氧化应激标志物，HICH患者脂过氧化增强，OFR产生过多，而对其的清除能力下降，导致血清MDA异常升高[17]。脑损伤可刺激神经营养因子聚集，触发星形细胞反应，使血清GFPA表达升高[18]。本研究中，术前HICH患者存在严重的氧化反应和损伤；术后7 d，两组血清MDA、GFPA水平降低，且内镜组较传统组更低，表明神经内镜下血肿清除术可降低氧化应激反应，减轻脑损伤。究其原因可能与神经内镜下血肿清除术对正常脑组织和血肿周围脑组织影响较小，且血肿清除率较高有关[19]。另外，本研究显示，内镜组术后并发症发生率低于传统组，而术后随访6个月，内镜组GOS评分高于传统组，神经内镜下血肿清除术治疗老年HICH能在减少术后并发症的同时促进患者预后改善。

综上所述，老年HICH采用神经内镜下血肿清除术相比CHR具有手术时间和住院时间短、术中失血量和并发症少、血肿清除率高等优点，可提高患者的神经功能和生活能力，降低血清MDA、GFAP水平，加速术后康复过程。但本研究仍存在病例纳入存在偏倚、缺乏术后长期随访资料等不足，后期应扩大样本量，延长随访时间，进行前瞻性、多中心随机对照研究进一步验证。