关节外弹响髋临床诊断与治疗新进展

刘爱鹏，贾 鹏 综述 狄海威 审校

弹响髋(snapping hip，SH)于1859年由Perrin首次提出并作为一种临床病症，主要表现为髋关节在运动过程中发生弹响感。SH在普通人群中常见,多发于发育过程中的青少年、运动员和活动量突然增加的人群。大部分表现为无痛性，并发大转子滑囊或髋周软组织无菌性炎性反应时会出现疼痛，被称为弹响髋综合征(snapping hip syndrome，SHS)，目前，普遍认为劳损是造成本病的主要原因。另外，长期肌内注射史、髋部手术、创伤及发育异常也可引起。本文通过对关节外SH临床诊断与治疗新进展进行综述，为临床防治提供参考。

1 临床诊断

1.1 分型 根据弹响的位置不同，SH分为关节内型和关节外型。关节内型弹响髋(intra-articular type, IASH)临床少见，多由髋臼盂唇撕裂、软骨缺损、游离体和骨折碎片等导致。关节外型包括两种类型：一种表现为髂胫束或臀大肌前缘肌腱的增厚部分在大转子上划过时发生弹响，称为外侧型(external snapping hip，ESH)；另一种表现为髂股韧带、髂腰肌肌腱滑过股骨头或髋臼缘时发生弹响，称为内侧型(internal snapping hip，ISH)。ESH临床最为常见，ISH和IASH因发病部位临近，症状相似，临床上不易区分。

1.2 体格检查及影像学检查 ESH发生率高达5%～10%,多数患者曾有明确的外伤史，初期症状不明显，后期由于活动量的恢复和增加而逐渐出现弹响及疼痛,这种弹响在站立姿势下最容易诱发，以往患者会经常主动地展示这种“啪啪”响声。ESH可以通过体格检查诊断，常表现为叩、触诊大转子时疼痛，局部可触及瘢痕样条索，当股骨旋转和屈曲时伴随弹响的出现时，患者自觉有髋关节脱位的感觉。Willett等认为，Ober征阳性提示髂胫束或阔筋膜张肌挛缩，但对于ESH诊断特异性不高，可作为参考体征。ISH发病率较低，弹响部位多发生在髋关节前侧，伴有臀中肌无力，这种类型弹响更易被听到。临床常根据患者手指按压的方法确定弹响区域，明确病变的解剖位置，并对ESH和ISH作出初步诊断。骨盆正位X线片和髋关节横断面CT扫描可清楚显示正常解剖结构，排除髋关节及周围骨性病变,但不能发现由髂腰肌或髂胫束造成弹响的具体病变部位。MRI可清楚显示大转子滑囊、髂腰肌囊或髋周软组织的炎性反应变化，是辅助诊断ESH重要依据。此外，Leunig等报道，MRI结合关节造影术能更直观显示盂唇样病变,有助鉴别弹响类型。近年来，超声技术被用于髂胫束及髂腰肌腱动态运动可视化研究，可完整显示髋关节活动过程中髂胫束移动轨迹，可明确ESH诊断，具有无创、费用低等优点。

2 发病机制

ESH作为SH的最常见类型，主要病因涉及大转子及其周围的软组织，尤其是髂胫束。髂胫束是包绕大腿的深筋膜(阔筋膜)的外侧增厚部分，起自髂前上棘外缘，上部分为两层在前缘包裹阔筋膜张肌并相互移行，后缘与臀大肌肌腱相延续，向下延伸至大腿外侧,呈“鸦爪形”止于Gerdy结节、胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊,在髋外展和行走时具有稳定髋关节作用。ESH为髂胫束后部或臀大肌前缘增厚导致其在大转子上滑动引起，机械性髋关节改变也可能改变髂胫束与大转子之间的正常解剖关系，从而导致ESH，包括颈干角异常(髋内翻)、大转子旋转、手术后的医源性损伤(全髋置换术后纤维化瘢痕组织，大转子过度突出，股骨假体放置偏外)，以及使用髂胫束用于膝关节重建术等，Andronic等对31例患者进行评估骨形态的放射学参数的多元回归分析，认为ESH发病与股骨偏移增加相关，证明髋关节偏移指数的增加可作为ESH的独立预测指标。

3 治 疗

3.1 非手术治疗 大多数ESH患者无症状，不需要临床治疗，但对于发生疼痛等症状的患者，应首先进行非手术治疗来缓解疼痛、灵活性和平衡肢体长度差异，主要采用口服非甾体抗炎药、避免诱发弹响发作的动作及减少体育活动等。对于症状较顽固的，可在局部注射皮质类固醇类药物,制定针对髂胫束和髂腰肌的拉伸计划和物理疗法，包括激光疗法和体外冲击波等，减轻疼痛。Flanum等对23例患者应用局部皮质类固醇类药物注射治疗，结果15例疼痛缓解，但药物的不良反应较大。近年来，ESH的非手术治疗更倾向于针对髂胫束、髂腰肌等进行拉伸功能锻炼及物理治疗。Frizziero等对229例ESH患者非手术治疗情况进行回顾性研究，分为皮质类固醇注射组、拉伸康复训练组和冲击波治疗组，结果显示皮质类固醇组近期疗效最满意，但拉伸康复训练组和冲击波组症状复发率低、远期疗效更确切，说明有创治疗疗效不持久。但无论采用何种治疗方案，非手术治疗应持续时间为6个月以上。

3.2 中医特色治疗 目前，对于ESH在我国中医学尚无对应病名，根据临床表现认为病因是由于关节活动过度，积损成疾，致局部肌筋气血凝滞，迁延日久影响筋骨枢利而形成弹响。近年来，有多项关于采用ESH中医特色疗法取得良好疗效的研究。史国号等报道，对30例ESH患者采用小针刀结合中药熏洗(舒筋活络方)治疗，结果治愈20例、显效9例，总有效率达96.6%。罗渊等对ESH患者采取小针刀“丰”字形松解髂胫束，疗效肯定，术后VAS评分、iHOT-12国际髋关节评分均有明显改善。朱满华等报道采用铍针定点松解合并盐酸青藤碱介入治疗，临床疗效满意。

3.3 手术治疗 非手术治疗可以使患者缓解疼痛，但对消除髋部弹响效果不佳。多数学者更倾向于早期手术，通过松解延长挛缩的髂胫束以解决弹响的目的。主要采用传统开放手术和关节镜微创技术，但对于不同挛缩程度的ESH患者，尚没有标准化的手术方式。

3.3.1 开放手术治疗 Brignall等1991年对6例8侧髋患者应用一种Z成形术治疗，除2例3侧髋术后残留偶发性疼痛外，其余4例取得满意效果，此技术逐渐成为ESH的最常用术式。2009年Yoon等对44例采用髂胫束或臀大肌纤维挛缩带 “十”字形切开松解术的患者进行了回顾性分析，并对术后症状缓解程度、满意度和并发症进行评估，平均随访 62个月，结果所有患者症状均得到缓解，临床疗效满意，其中5例发生弹响复发，但症状较轻，均不需要进行二次手术。2011年Nam等报道，对14例髋应用改良的Z成形术松解臀大肌和髂胫束挛缩带，技术要点为在松解完成后，使髋关节屈曲、内收，将Z形切口转至松弛位，后尽可能在有限范围内缝合。所有患者疼痛、弹响和功能障碍完全消除，随访无病例复发，无外展肌无力或大转子端刺激等并发症。

3.3.2 关节镜微创治疗 近年来，关节镜微创技术得到广泛应用，关节镜下髂胫束松解术不仅可以缓解大转子外侧疼痛，有效消除弹响，也可以避免开放手术切口及创伤大、出血多、术后瘢痕粘连等问题，逐渐成为ESH最佳治疗方法。

2013年，Polesello等在关节镜下对8例患者松解臀大肌股骨止点，降低髂胫束复合体的张力，除1例无效外，7例弹响和疼痛症状完全消失，且未出现并发症，证明臀大肌和髂胫束之间存在解剖和功能相关性，臀大肌腱松解延长可有效降低髂胫束的张力。同时发现，髂胫束有稳定髋关节的作用，非解剖延长会导致髋外展肌负荷增加，影响髋关节功能。文献[24]采用一种射频刀在大转子外侧沿前后缘横向切开髂胫束，利用刨削刀顺髂胫束切口探入并切除大转子滑囊，但仅有60%的患者症状完全消失。2020年报道了一种采用关节镜下髂胫束“扇形”切口的术式，认为髂胫束在大转子上摩擦不是导致ESH的唯一原因，臀筋膜或臀大肌前部瘢痕与弹响也存在相关性，此方法最大的优点是能够根据术中观察逐步扩大手术范围，起到了量身定制的手术效果。2021年，Manuel等介绍了一种新型超微创手术，局部麻醉下利用超声引导确定挛缩带位置，采用勾刀通过小切口进入皮下行髂胫束横向松解，具有门诊可操作、创伤微小的优势。14 例患者接受治疗后均治愈，且术后1年VAS 评分、HHS评分均明显改善。

3.4 并发症 尽管手术治疗可以很好的解决疼痛和消除物理性弹响，但有创操作易引起并发症风险较大，包括组织黏连、外展无力、trendelenburg步态、股外侧皮神经感觉障碍、异位骨化、滑囊疼痛和感染等。对于运动员或舞者来说，髋外展无力或trendelenburg步态的持续存在是一个显著障碍。关节镜微创治疗常见并发症是弹响症状的复发，但与开放手术相比，发生率较低。文献[27]对18例经关节镜髂胫束松解治疗的患者进行了平均7年的随访，未发现长期并发症。

综上所述，关节外SH诊断与治疗临床方法多样，目前多主张首先进行包括药物、理疗、封闭、功能训练等非手术治疗。近年来，传统中医学在本病认识及治疗上取得了积极的进展，尤其是小针刀的应用，更具有操作简单、创伤小、费用低等优势，逐渐得到更多学者推崇。在非手术治疗失败的情况下，手术治疗是一种有效的方法，特别在消除机械性弹响和改善疼痛方面，有较大优势。但相较于传统开放术式，随着运动医学发展及微创技术的成熟，关节镜微创治疗会得到更广泛运用。