序贯式三明治案例教学法提高临床医学八年制见习生交流自信心：以乳腺癌综合治疗教学培训为例

潘 博，周易冬，姚 儒，赵 峻，姜英姿，罗林枝，潘 慧

中国医学科学院北京协和医院 1乳腺外科 2教育处 3医务处，北京 100730

三明治教学法(sandwich teaching)是理论与实践交叉轮替相结合的形象比喻。该方法基于教学目标，通过学生分组学习、交叉换组讨论、代表集中汇报、教师引导解决问题等步骤，以实现理论学习与临床实践的良好衔接[1- 4]；将其与案例教学法(case-based learning, CBL)相结合，可进一步提高教学针对性、学生的学习积极性以及实践能力[5]；但三明治教学法对学生在短时间内的表达能力有较高要求，将其序贯于微格教学后，理论上有望提高三明治+CBL教学时医学生的表达能力和知识交换效率。但目前尚未见类似报道。

以乳腺癌为代表的实体肿瘤治疗进展日新月异，治疗方案逐渐趋于精准化、个体化，权威指南与专家共识更新频度高，专科知识量大，传统通读性学习方式不仅耗时费力，且与实践的结合度不高。临床医学八年制学生因临床实践经验受限，对肿瘤综合治疗相关知识掌握不充分，普遍存在沟通交流自信心不足的现象。本研究在微格教学的基础上[6- 7]，将三明治教学法与CBL相结合，序贯用于临床医学八年制见习生，探究该创新性多元化教学模式在预设场景下对提高学生沟通自信心的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2013年就读于北京协和医学院临床医学八年制且进入外科见习的全部医学生为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 教学方案

研究对象提前2周接受微格教学[6]。在接受三明治+CBL教学时，于本次教学前1周获取其分工(工作组、讨论组)，并分别进行预习准备。本研究以“中国医学教育现状及面临问题”为例，工作组首先说明三明治教学的流程(10 min)，然后以“乳腺癌综合治疗”为话题，依次开展初次小组讨论(20 min)、交叉换组小组讨论(20 min)、初次分组代表发言(30 min)、乳腺外科专家点评(10 min)、初次分组第2名代表进行CBL治疗讨论+专科教授点评(15 min+5 min)、初次分组第3名代表对各组同学的表现进行主观+客观评估(15 min)。

1.2.2 问卷调查

在微格教学前、三明治+CBL教学前(微格教学后)、三明治+CBL教学后分别进行书面匿名问卷调查，涉及4种预设场景下自信心量化评估(表1)，共设置A(完全没有信心)、B(有较低的信心)、C(信心一般)、D(有较强信心)、E(非常有信心)5个选项，分别赋值1、2、3、4、5分。其他问题包括你认为三明治教学法的缺点、微格教学与三明治+CBL等多元化教学占教学总学时的最优比等。

表 1 问卷调查评估见习生自信心的4种预设场景

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。自信心量化评分不符合正态分布，以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数(百分数)表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入28名临床医学八年制见习生。其中工作组4人(计时1人，记录反馈意见1人，录像1人，存储播放PPT 1人)，讨论组24人，均分为6组(表2)。

三明治+CBL教学后，92.9%(26/28)的见习生认为该教学法对提高自信心有帮助，96.4%(27/28)希望参加下一次类似的教学培训。见习生认为，微格教学与三明治+CBL教学等不同于传统课堂教学的多元化教学，占教学总学时的最优比应为20%(14人选择)，其次应为10%(7人选择)、40%(7人选择)。

2.2 序贯教学前后见习生沟通交流自信心评分变化

与微格教学前比较，见习生经微格教学、三明治+CBL教学后在4种预设场景中的交流自信心评分均升高，其中以国际会议场景下交流自信心评分增加较为显著(P=0.009)，见表3。

2.3 三明治教学法存在的不足

见习生反馈，三明治教学法亦存在多方面不足，主要为“在讨论中学到的知识点不扎实、不牢固，易遗忘”和“更适用于对该领域已有经验和观点者，但不太适合尚未掌握全新领域知识的学生”，占比分别为50.0%和46.4%，见表4。

表 2 三明治教学中6组学生讲题及流程安排

表 3 序贯式教学前后4种预设场景下见习生交流自信心评分比较[M(P25, P75)]

表 4 见习生反馈三明治教学法存在的问题

3 讨论

三明治+CBL教学与前期的微格教学是组合式系列教学培训方案，是在华中科技大学同济医学院教学培训基础上进行的创新尝试[3]。同济医学院的培训课程设置为先进行三明治教学，然后进行微格教学，最后进行CBL教学。三明治教学法注重以学生为中心的主动学习，教师仅进行引导；小组讨论、交叉换组保证了信息交换的高效率。通过代表集中汇报、重复讲解，与CBL法结合后，对所学内容用于临床实践具有强化效果。但该方案存在一定局限性：在缺乏任何表达训练的基础上即接受三明治教学，受训学员多存在一定程度的表达障碍以及内容讲述不顺畅，交叉分组不仅未增加学习效率，反而导致教学混乱。由于微格教学可从多个角度短时间内助力学员表达能力的提高[6]。因此，本研究创新性设计了“微格教学→三明治+CBL教学”的序贯式教学方法。微格教学更针对学生综合表达能力的提高，而三明治+CBL教学更针对高效掌握知识解决案例问题能力的提高。

从教学内容上看，乳腺癌综合治疗内容包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗5个方面，各章节虽相互独立、各有指征，最终又相互结合，以解决临床问题，作为检验教学效果的评价内容契合度高。本研究以4种预设场景中见习生交流自信心作为教学效果的评价指标具有以下原因：(1)本系列教学的主要目的是帮助见习生提高表达技巧、增强自信心，并熟悉肿瘤综合治疗模式的框架，为终生学习奠定基础；(2)乳腺癌诊疗知识很难在短时间内真正掌握透彻，不推荐以专业知识考核评分作为评估指标；(3)部分见习生今后可能不从事乳腺外科专业工作，甚至不从事临床工作，以乳腺癌综合治疗知识的掌握程度作为评价指标意义不大；(4)根据我国医学教育改革的要求，医师培训模式为“5+3+X”，强调提高医师的核心胜任力。在医师的6项核心胜任力中，“沟通合作”强调“具备富有人文情怀的临床沟通能力”，符合本研究设置的第1个场景。“教学能力”强调“围绕临床工作，逐步培养临床教学能力，以及“运用科普知识和技能，对患者和公众进行健康行为指导”，符合本研究设置的第2、3、4个场景。

本研究结果显示，经微格教学、三明治+CBL教学后见习生在4种预设场景中的交流自信心评分均有不同程度的升高，提示序贯式多元化教学有助于快速提高医学生的交流自信心。而三明治+CBL教学后，虽然见习生在各场景中的自信心评分较微格教学后略有下降，但差异不具有统计学意义，可能与医学生对其自信心的评估更趋于客观、理性有关。虽然多数医学生仍期待下一次多元化教学培训，但其理性认为，多元化教学在整体教学大纲中应占比1/5～1/4。经加权处理后，医学生认为多元化教学在教学总学时中的最佳占比为22.5%，稍低于微格教学后的相关数据(24.3%)[6]，提示医学生普遍认可的传统课堂教学仍在教学中占据主导地位：一方面由于其对多元化教学的新鲜感下降；另一方面，与三明治教学法存在一定缺陷有关(表4)。

本研究局限性：(1)样本量较小，且缺乏接受常规教学的见习生作为对照；(2)未进一步对三明治教学后见习生解决案例的能力进行评估；(3)乳腺肿瘤综合治疗内容繁杂，让临床经验受限的见习生在短期内完全理解难度较大。

4 小结

交流自信心是医师核心胜任力的重要体现。本研究创新性采用“微格教学三明治+CBL教学”的序贯式教学方法，以临床医学八年制见习生为教学对象，以乳腺癌综合治疗为教学内容，以医师核心胜任力中的“沟通合作”“教学能力”为要求预设4个场景，证实了该教学方法可显著提高见习生的沟通交流自信心，促进其核心胜任力的提升。

作者贡献：潘博在担任外科教学秘书时组织、实施了微格教学三明治+CBL教学方案，并负责收集数据、撰写论文；周易冬作为点评嘉宾参与了三明治+CBL教学，并指导研究设计；姚儒负责数据分析、参与论文撰写；赵峻负责指导研究设计与实施，并参与文论文修订、提供基金支持；姜英姿、罗林枝、潘慧负责指导、监督教学活动的开展，并参与研究设计。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突