早产儿出院后不同营养管理方案的效果比较

王义乾, 程红斌, 尹 欢, 许云波, 蔡 成

(1. 湖北省黄石市妇幼保健院 新生儿科, 湖北 黄石, 435000; 2. 上海市儿童医院 新生儿科, 上海, 200062)

世界卫生组织(WHO)[1]报道全球每年出生的早产儿约1 500万例。随着中国医疗水平的提高，早产儿的死亡率有所下降，但宫外生长发育迟缓(EUGR)的比率仍然较高[2-3]。研究[4]报道EUGR早产儿的体质量、身长和头围均低于同龄儿童，提示生长发育存在迟缓。大多数EUGR早产儿出院前未达校正胎龄40周，住院期间能量和营养素相对缺乏造成累积营养缺失[5], 而出生后需要追赶生长，因此出院后科学的营养管理是临床科研工作者重要的研究内容。作者在临床工作中发现，部分早产儿家属对出院后生长发育及营养状态关注度较低，依从性稍差。本研究收集早产儿随访门诊的随访数据进行分析，比较个体化营养管理与常规营养管理的差异，并加强出院时随访宣教，提高早产儿家属随访依从性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取前瞻性研究设计，选取2019年7月—2020年6月新生儿科出院的早产儿为研究对象。纳入标准: 出生胎龄<34周且体质量<1 800 g。排除标准: ① 先天性遗传代谢性疾病患儿; ② 严重心脏病患儿; ③ 消化道畸形或消化道外科手术治疗的患儿。脱落标准: 随访中断或死亡。剔除标准: ① 出院后发生严重肠梗阻或坏死性小肠结肠炎(NEC)等严重消化道疾病的患儿; ② 临床资料不完整的患儿。本研究共收集163例患儿，其中失访38例，排除3例[严重肠梗阻和坏死性小肠结肠炎(NEC)手术患儿]，剔除8例(临床资料不完整患儿)，有效病例共114例。

根据出院后早产儿随访依从性进行随机分组，分为个体化营养组和常规营养组，所有早产儿出院时均按营养风险程度告知出院后定期随访时间。个体化营养组早产儿为定期随访，并根据《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》[6]进行个体化营养管理; 常规营养组早产儿因家属依从性差，未能定期随访，按出院时营养指导和不定期随访进行营养指导。个体化营养组早产儿在门诊定期随访时获取资料; 常规营养组早产儿在门诊不定期随访时获取资料，或在研究设定时间内电话通知来院免费体检评估时获取资料。告知2组早产儿家属可免费(课题经费)在康复科定期进行神经心理发育评估，对发育落后者给予积极干预，从康复科获取神经心理发育资料。本研究已通过医院医学伦理委员会审批(审批号2019005)，所有早产儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 随访与营养指导: 出院时所有早产儿按《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》进行随访宣教，校正胎龄40周时开始早产儿出院后生长发育门诊随访，校正月龄6个月内每月1次，6～12个月时每2个月1次。每次随访测量体质量、身长、头围, 1岁时采用Gesell神经发育诊断量表进行神经系统发育评估。出院时和每次门诊随访按《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》进行营养指导。强化营养方式主要有3种: ① 纯母乳喂养，添加母乳强化剂足量强母乳(每100 mL为81 kcal)至校正胎龄40周后，调整为半量母乳强化(每100 mL为74 kcal)。② 部分母乳喂养，全量母乳强化联合早产儿院内配方至校正胎龄40周，再换为半量母乳强化联合早产儿过渡配方。③无母乳时，早产儿院内配方喂养至校正胎龄40周后转换为早产儿出院后配方。停止强化喂养时间为体质量、身长和头围达到校正后同性别、同月龄婴儿的第25～50百分位(P25～P50), 或小于胎龄儿体质量、身长和头围达到校正后同性别、同月龄婴儿第10百分位(P10)以上。

1.2.2 生长指标及评估方式: 采用WHO Anthro软件计算年龄别体质量Z值(WAZ)、年龄别身长Z值(LAZ)、身长别体质量Z值(WLZ)、年龄别头围Z值(HCZ)。早产儿出生至校正胎龄≤40周的生长指标参照2013年同性别Fenton曲线，胎龄>40周后参照WHO 0～2岁儿童体格生长曲线。

1.2.3 神经心理发育评估指标: 从适应性、大动作、精细动作、语言、个人社交等方面评估神经心理发育情况。早产儿校正年龄1岁时采用Gesell发展量表对其进行神经心理行为发育评估，评分结果采用发育商(DQ)表示, DQ=发育年龄/实际年龄×100[7]。各功能区DQ≥86为发育正常，反之为发育迟缓; 75～<86为边缘, 55～<75为轻度落后, 40～<55为中度落后, 25～<40为重度落后, <25为极重度落后。若存在发育迟缓，则进行专业的早期干预训练[8]。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 2组早产儿基本资料比较

个体化营养组65例，常规营养组49例。2组患儿性别、出生胎龄、出生体质量、出生身长、出生头围、居住环境及监护人学历比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组早产儿基本资料比较

2.2 2组早产儿出院后不同营养指导下生长指标变化

个体化营养组早产儿在校正月龄1、3、6、12个月时，WAZ、LAZ、WLZ、HCZ高于常规营养组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。校正胎龄40周时, 2组早产儿WAZ、LAZ、WLZ、HCZ比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

A: 2组早产儿WAZ比较; B: 2组早产儿LAZ比较: C: 2组早产儿WLZ比较; D: 2组早产儿HCZ比较。图1 2组早产儿出院后生长指标比较

2.3 2组早产儿出院后不同营养指导下1岁时神经心理发育情况

个体化营养组早产儿校正年龄1岁时，神经心理发育指标适应性、大动作、精细动作、语言、个人社交的DQ高于常规营养组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组早产儿1岁时神经心理发育的DQ比较

3 讨 论

早产儿脏器发育不成熟，且存在不同程度的宫内因素影响，会导致出生后生长偏离、发育不良及感染性疾病等各种问题。WHO[9]报道，有效的早期干预措施可避免2/3早产儿死亡，降低并发症发生率，出院后个体化营养管理更是一项重要的早期干预手段。1岁内是婴儿生长发育的关键时期，且根据《早产儿母乳强化剂使用专家共识》[2]及《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》[6], 胎龄<34周且出生体质量<1 800 g早产儿需要进行营养强化。KOO W等[10]研究显示，早产儿出院后至校正月龄3个月是其生长发育的“机会窗”，此时期根据随访生长发育指标进行个体化营养指导，能更早实现追赶性生长。陈绍红等[11]研究也表明，早产儿1岁内体格生长指标追赶生长速度快，且3月龄内最为显著。SICARD M等[12]研究报道，出院后对早产儿规律随访监测生长发育指标完全实现个体化营养管理比率较低，而且后期失访率逐渐增加。

出院后家长随访依从性、个体化营养指导执行程度存在差异，本研究验证了校正年龄1个月～1岁时个体化营养组早产儿WAZ、LAZ、WLZ、HCZ高于常规营养组，说明出院后根据生长发育情况指导个体化强化营养，能更快地实现追赶生长; 但在校正胎龄40周时，2组体格生长指标差异无统计学意义，这可能与住院期间个体营养缺失程度不一、营养追赶时间短或尚未达到追赶生长有关[9]。本研究还表明, 2组早产儿随着年龄增长，Z值逐渐变大，说明其营养状态慢慢接近正常水平，而规律随访并完全执行个体化营养管理早产儿的Z值增长更快，生长更合理。

早产、低出生体质量儿是神经发育受损的高危人群，因此其生活质量受到更多的关注。回顾性研究[13-14]发现，婴儿1岁时神经心理发育水平与出生胎龄和出生体质量存在剂量反应关系，即出生胎龄和出生体质量越大，神经心理发育越好，同时婴儿神经心理发育与早期营养管理密切相关，足量的营养强化能改善早产儿神经发育不良结局，若追赶生长不足则神经系统预后不良[5, 15]。本研究表明，出院后个体化营养组早产儿1岁时神经心理发育优于常规营养组，说明早产儿出院后规律随访监测生长发育指标、执行个体化喂养指导对促进神经心理发育有重要的作用。桑田等[8]研究显示，早产极低出生体质量儿随访至校正月龄8.5个月时神经功能区发育落后比率范围为2.9%(个人社交)～19.1%(大运动)。本研究表明，个体化营养组早产儿1岁时除语言发育迟缓外，其他功能区发育基本接近正常，而常规营养组只有适应性及精细动作达标，其他功能区均发育迟缓，常规营养组DQ显著低于个体化喂养组。出院后营养强化需要制订个体化的方案，根据个体生长发育指标来决定，2组早产儿的差异可能与营养状态的个体差异性、随访指导的执行情况相关。