不同麻醉方式对老年开腹胃癌根治术患者麻醉苏醒期质量的影响

李光玲

（江南大学附属医院麻醉科，江苏 无锡 214028）

胃癌是我国高发的消化系统恶性肿瘤，以老年人发病率最高，主要与长期饮食习惯不佳、幽门螺旋杆菌（Hp）感染等有关，病理表现从胃黏膜腺体分化障碍、腺体萎缩、不典型增升等，最终发展至胃癌[1]。流行病学统计显示，我国胃癌的发病率及死亡率均高于全球平均水平，死亡率位居所有恶性肿瘤的第3位[2]。外科手术是早期胃癌的重要治疗手段，但胃癌根治术创伤上，出血多，手术操作复杂，需要重建消化系统，给麻醉配合提出了较高要求。常规全身麻醉对创伤应激反应的抑制效果不佳，术中血流动力学波动较大，而加大全身麻醉药物用量可造成诸多不良反应，影响苏醒质量及术后康复[3]。腹直肌后鞘阻滞是一种区域阻滞技术，在超声引导下能达到精准阻滞，有效提高了阻滞的有效性及安全性[4]。腹直肌后鞘阻滞与全身麻醉协同使用可有效保障镇痛效果，降低机体应激反应程度，并明显减少阿片类药物的用量，对加快术后苏醒速度、减少躁动及认知功能障碍（POCD）等不良反应有重要意义[5]。本研究进一步分析不同麻醉方式对老年开腹胃癌根治术患者麻醉苏醒期质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年12月江南大学附属医院收治的64例老年开腹胃癌根治术患者为研究对象进行回顾性分析，按不同麻醉方式分为对照组和观察组，各32例。对照组患者中男性19例，女性13例；年龄65～79岁，平均年龄（74.01±6.76）岁。观察组患者中男性18例，女性14例；年龄65～80岁，平均年龄（74.23±6.54）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经江南大学附属医院伦理委员会批准。纳入标准：①所有患者均符合《胃癌诊疗规范(2011年版)》[6]中胃癌的诊断标准；②经手术病理证实为胃癌，病理分期在Ⅰ～Ⅱ期；③年龄65～80岁，无其他脏器严重病变；④术前评估心、肺功能尚可，可耐受手术；⑤美国麻醉医师学会分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾疾病；②存在听觉、视觉及运动功能障碍；③既往有精神病史或意识障碍；④术前精神状态检查表（MMSE）评分低于24分。

1.2 麻醉方法 两组患者均术前常规禁食、禁水8 h，入室后开通静脉通路，给予生命体征监护。对照组患者使用静吸复合全身麻醉，鼻导管吸氧3 min后行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）0. 03 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg、顺苯硫磺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：5 mg/支）0.15 mg/kg，3 min后患者意识消失，进行气管插管；麻醉维持面罩持续吸入2%七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL），氧流量维持在2 L/min，持续静脉泵注丙泊酚（清远嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，规格：10 mL∶100 mg）3 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198，规格：1 mg）0.1 μg/（kg·min），间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵，缝皮时停用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼，调整氧流量至6 L/min[7]。观察组患者使用腹直肌后鞘阻滞复合全身麻醉，患者入室后面罩吸氧，5 L/min，静脉滴注咪达唑仑0.02 mg/kg进行镇静，之后行腹直肌后鞘阻滞，采用便携式超声仪（美国GE，型号：Venue40），高频探头频率为7.5 MHz，置于剑突和脐孔之间的腹直肌表面扫描，使用22G穿刺针，用平面内穿刺技术，注入0.22%甲磺酸罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20051865，规格：20 mL∶89.4 mg）10 mL，可在超声下观察到腹直肌后鞘形成一梭形的无回声区域，视为阻滞成功[8]，再对另一侧腹直肌进行阻滞，操作完成后观察15 min，无明显不适后进行全身麻醉操作，方法同对照组。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术中血流动力学指标。于麻醉前（T0）、气管插管即刻（T1）、切皮时（T2）、术毕时（T3）、拔管后（T4）测定患者平均动脉压（MAP）和心率（HR）。②比较两组患者苏醒相关指标。记录患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、气管拔管时间。③比较两组患者麻醉前后不同时间点简易精神状态检查量表（MMSE）评分。采用MMSE评分[9]评估麻醉前、麻醉结束后6 h、12 h、24 h的精神状态；MMSE评分总分30分，≥27分为认知功能正常。④比较两组患者麻醉结束后认知功能障碍（POCD）发生率。统计患者麻醉结束后6 h、12 h、24 h的POCD发生率，MMSE评分＜27分视为存在POCD。⑤比较两组患者其他不良反应发生率。包括躁动、谵妄、恶心、呕吐、头痛等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验；不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中血流动力学指标比较 观察组患者T1、T2、T3、T4时的MAP和HR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中血流动力学指标比较（x）

2.2 两组患者苏醒相关指标比较 观察组患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、气管拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者苏醒相关指标比较（min，x）

2.3 两组患者麻醉前后不同时间点MMSE评分比较 观察组患者麻醉结束后6 h的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而麻醉结束后12 h、24 h两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉前后不同时间点MMSE评分比较（分，x）

2.4 两组患者麻醉结束后不同时间点POCD发生率比较 观察组患者麻醉结束后6 h、12 h、24 h的POCD发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者麻醉结束后不同时间点POCD发生率比较[例(%)]

2.5 两组患者其他不良反应发生率比较 观察组患者躁动、谵妄、恶心、呕吐、头痛等不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者其他不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

老年人是胃癌高发人群，临床治疗以胃癌根治术为主，配合术后化疗等治疗。但老年患者对手术的耐受性较差，而胃癌根治术的创伤大，给机体造成明显的创伤疼痛刺激。不同的麻醉方式及麻醉药物对手术过程及患者术后康复有不同影响。临床对老年胃癌手术麻醉要求较高，既要维持良好镇痛镇静作用，又要保障麻醉的安全性，减少不良反应及对苏醒质量的影响[10]。

以往全身麻醉是主要的麻醉方式，通过静吸复合麻醉可达到较好的镇痛镇静效果，但对术中应激反应的抑制作用较差，同时老年患者的组织器官功能明显衰退，机体抵抗力较差，麻醉药物可影响神经内分泌、呼吸、循环等各个系统功能，增加了术后躁动、苏醒延迟、POCD等不良反应发生风险[11]。

临床研究显示，开腹胃癌根治术患者术后大多出现中至重度疼痛，疼痛的原因与腹壁损伤、腹腔内组织结构损伤等有关，会给机体造成明显的刺激，容易诱发躁动、谵妄等不良反应[12]。同时，全身麻醉术中需大剂量使用瑞芬太尼、雷米芬太尼等阿片类药物，在停药后可引起机体痛觉过敏，造成术后早期爆发性疼痛。虽然静吸复合麻醉利用吸入药物可在一定程度上减少阿片类药物的用量，但其停用后体内药物浓度迅速下降，组织内药物下降速度与中枢恢复时间不一致，可造成中枢局部敏感化，促使中枢神经系统过度兴奋，诱发躁动、谵妄等不良反应[13]。

腹直肌后鞘阻滞是一种局部阻滞麻醉方法，能够阻断腹部神经的传导功能，避免中枢疼痛超敏化，有效减少对机体的疼痛刺激，降低应激反应水平。腹直肌后鞘阻滞复合全身麻醉能协同增效，一方面提高镇痛效果，增强抑制应激反应能力，抑制术后痛觉过敏，另一方面稳定血流动力学，减少全身麻醉药物用量，缩短术后苏醒时间，降低术后不良反应发生率，从而达到较为满意的麻醉效果。

本研究结果显示，观察组患者术中血流动力学指标、苏醒相关指标、MMSE评分、POCD发生率及其他不良反应发生率均优于对照组。充分证明老年开腹胃癌根治术在全身麻醉基础上协同使用腹直肌后鞘阻滞，能提高镇痛力，减少对机体的疼痛刺激，稳定术中血流动力学，提高术后苏醒质量，减少麻醉药物对脑组织功能的影响，降低POCD发生率，促进认知功能的尽早恢复。

综上所述，腹直肌后鞘阻滞复合全身麻醉对老年开腹胃癌根治术的麻醉效果确切，有助于提高苏醒质量，减少对认知功能的影响，并降低不良反应发生率，值得推广使用。