内镜下冷圈套器用于结肠小息肉切除术的临床价值

郑伯筹，湛 良，陈坤姐，郭秀坤

（东莞仁康医院消化内科，广东 东莞 523952）

结肠息肉多起源于上皮组织，是结肠黏膜凸向肠腔的息肉样病变，其中腺瘤性息肉病变是结肠癌重要的癌前病变，非腺瘤性息肉虽然癌变率低，但可向腺瘤性息肉转变，也可能以癌变为最终转归[1]。目前，临床对于超过10 mm的结肠息肉多主张采用热圈套器息肉电切除术治疗，而对于直径小于10 mm小息肉的治疗方法仍存争议[2]。有报道认为，不完整切除术后反而可能增加结肠息肉癌变风险[3]。近年来冷圈套器技术被用于结肠小息肉切除术[4]，但对于结肠小息肉的最佳术式仍未形成共识。东莞仁康医院将内镜下冷圈套和热圈套切除术用于结肠息肉患者，通过对比分析，探讨两种术式的效果和安全性，总结临床经验，为进一步优化临床治疗方案提供参考，现将结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年10月东莞仁康医院收治的180例结肠小息肉患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组90例。观察组患者中男性52例，女性38例；年龄28～64岁，平均年龄（48.79±10.06）岁；体质量指数（BMI）18.40～26.50 kg/m2，平均BMI（21.85±1.73）kg/m2；息肉单发27例，多发63例；息肉分型：Ⅰs型22例，Ⅰp型44例，Ⅰsp型24例；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级：Ⅰ级54例，Ⅱ级36例。对照组患者中男性50例，女性40例；年龄30～62岁，平均年龄（49.01±10.44）岁；BMI 18.20～26.00 kg/m2，平均BMI（21.66±1.83）kg/m2；息肉单发25例，多发65例；息肉分型：Ⅰs型20例，Ⅰp型48例，Ⅰsp型22例；ASA麻醉分级：Ⅰ级51例，Ⅱ级39例。两组患者性别、年龄、BMI、息肉发病情况、息肉分型及麻醉分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经东莞仁康医院伦理委员会批准，患者均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《结直肠肿瘤筛查和息肉切除术后结肠镜检查的新指南美国多学科结直肠癌协作团队2012年最新共识意见》[5]中结肠息肉的诊断标准，均经结肠镜检查证实结肠息肉直径5～10 mm；②患者年龄≥18岁。排除标准：①既往有结直肠手术病史者；②妊娠或哺乳期患者；③凝血功能障碍者；④精神意识障碍者；⑤合并有炎症性肠病、克罗恩病及恶性肿瘤者；⑥肝、肾功能不全者。

1.2 手术方法 ①术前准备：术前两组患者均完成常规心电图、血常规及凝血功能检查，术前1 d开始流质饮食，术前12 h禁食，术前1 d开始口服复方聚乙二醇电解质散（Ⅱ）（深圳万和制药有限公司，国药准字H20030827，规格：68.56 g/袋），首次将68.56 g电解质散溶解于1 000 mL水中，搅拌均匀后服用，之后每隔15 min服用1次电解质散溶解液，250 mL/次，清洁肠道，至排出清水样便为止。检查前6 h给予二甲硅油（四川健能制药有限公司，国药准字H20103302，规格：20 mg：1 mL），将40 mg二甲硅油加10 mL水搅拌均匀后口服1次。②手术步骤：两组患者均采用奥林巴斯电子肠镜（武汉瑞医医疗科技有限公司，国械注进20173221606，型号：CV-290）进行检查，将探头送至回盲部后开始摄图并退镜，仔细观察记录结肠息肉大小、部位及形态。观察组：在息肉黏膜下注射0.9%氯化钠溶液，病灶充分抬举后，送入一次性息肉勒除器（美国库克公司，国械注进20153254006，型号：ASJ-1-S），采用圈套器（美国强生公司，国械注进20173656635号，型号：EZ10G型）将息肉根部套住，然后逐渐收紧并勒除息肉。对照组：明确息肉位置后，用圈套器套住息肉根部、收紧，然后以高频电凝术将息肉切除。逐次对息肉进行切除，完成后冲洗创面，以负压吸出息肉标本。③术后处理：术后1 d禁食，术后第2天可进流质饮食，术后第3天进软质饮食。将切除组织切片固定后送病理检测，记录国际结直肠内镜分型（NICE）结果[6]，包括增生性息肉（病变颜色与背景黏膜颜色相近，表面仅可见丝状血管，表面结构均匀一致）、腺瘤（与背景黏膜颜色相比，更偏棕色、可见增粗的棕色血管，表面有卵圆形或管状白色结构）及癌变组织（与背景黏膜颜色比较，呈棕色或棕褐色，血管和结构不规则）。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术效果。包括息肉组织学完整切除率和内镜下整块切除率。以切除息肉标本底侧切缘、切除部位底侧及周边活检标本检测结果均未发现病变组织为组织学完整切除。以医师裸眼观察无息肉残留为内镜下整块切除[7]。②比较两组患者手术情况。记录两组患者息肉切除时间、息肉直径及住院时间。③比较两组患者并发症发生情况。包括术中出血、术后出血、腹痛及腹泻。以息肉切除后创面出血不能自行凝固止血而需内镜干预为术中出血，以术后2周内发生便血或需内镜干预止血者为术后出血。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较 两组患者均完成手术治疗，无中途退出者。两组患者息肉均得到完整切除，观察组患者息肉组织学完整切除率稍高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术效果比较[例(%)]

2.2 两组患者手术情况比较 两组患者息肉切除时间、息肉直径及NICE分型比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.3 两组患者并发症比较 观察组患者术后出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血率、腹痛、腹泻发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症比较[例(%)]

3 讨论

结肠息肉是结肠癌重要的癌前病变，内镜下结肠息肉切除术能有效切除息肉病变，已在临床得到广泛应用[8]。而圈套器的使用在结肠息肉切除术中至关重要，圈套器的合理应用能保证结肠息肉的完整切除[9]。既往多采用热圈套器，但报道显示，热圈套器切除术后迟发性出血风险较高[10-11]，这可能是因热圈套器切除术中高频电凝的处理可能损伤结肠壁及其深部组织，成为术后出血的诱因。而冷圈套器对结肠壁的损伤局限于浅黏膜下层，对血管和周边组织的损伤更小，术后出血率更低[12-13]。胡登华等[14]对比热圈套器与冷圈套器两种方案用于结肠息肉的价值，也证实冷圈套器具有较高的安全性，与本研究结果一致。但本研究发现，观察组患者术中出血率稍高于对照组，这可能是因高频电凝处理在客观上对息肉基底横断面起到了止血作用，这使得其术中出血率低于冷圈套器切除术。对此，有研究认为，通过液体垫的局部压迫作用可起到压迫止血的效果[15]，但注射何种溶液及其安全性尚有待观察。这可能成为今后进一步优化冷圈套器技术的研究方向。

另外，既往有报道认为，冷圈套器切除可能因未行高频电凝处理而存在息肉残留的现象[16-17]，本研究在息肉切除前给予黏膜下注射氯化钠的方式，间接扩大垂直切除范围，从而提高组织完全切除率，结果显示，组织完全切除率达97.78%，提示该方案有助于提高息肉切除效果，这对降低术后复发和癌变风险具有重要价值。此外，本研究还显示，观察组患者术后住院时间显著短于对照组，提示冷圈套器的使用有助于缩短患者术后康复时间，促进患者早期康复，这与观察组患者术后出血率降低有关。临床还有关于息肉切除术后肠穿孔病例的报道[18]，提示临床应注意防范。穿孔是术后严重并发症，熟练掌握操作技术将有助于避免穿孔的发生[19-20]。本研究中未发生穿孔病例，这与术者具有熟练技能有关，同时，冷圈套器技术较热圈套器可进一步减小对组织的损伤；这也是其具有更高安全性的原因。

综上，内镜下冷圈套器用于结肠小息肉切除术效果显著，有助于降低术后迟发性出血风险，具有较高安全性。