脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤CT表现及病理学特征

邱淦滨，陈锦灿，刘永辉，温中炎，廖伟雄

滤泡树突细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）属于树突状细胞类肿瘤的一种亚型，具有发病率低、恶性程度低的特点。1986年Monda L等[1]首次报道，病变主要累及淋巴结，结外病变则可发生在鼻咽部、黏膜及肠系膜、肝、脾等器官。发生在腹腔内的炎性假瘤样的FDCS被认为是一种独立的实体性肿瘤且是FDCS的变异型[2]。目前，国内外对于脾脏炎性假瘤样（inflammatory pseudotumor，IPT-like）FDCS的影像表现和病理学特征相关报道较少。笔者研究收集4例经病理确诊脾脏IPT-like FDCS患者的临床资料，总结该疾病的CT表现及病理学特征，进一步提高对该类疾病的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集肇庆市第一人民医院2010年1月至2020年10月经病理诊断证实4例脾脏IPT-like FDCS临床资料，其中男性1例，女性3例；年龄24～68岁，中位年龄52岁。3例患者以腹部不适就医，1例常规体检，均由B超或CT检查发现脾脏占位病变。实验室检查4例患者的血常规、肿瘤5项等生物化学指标均无异常，但其中2例人类疱疹病毒（Epstein-Barr virus，EBV）呈阳性。

1.2 方法

1.2.1 CT检查方法

全部患者均行多层CT增强扫描。CT采用GE Optima 660 128层容积CT。扫描参数：150 kV，270～330 mA，扫描层厚及层间距为5 mm。扫描范围自膈面以上至双肾下极。采用高压注射器经静脉团注对比剂碘海醇（300 mg/mL），注射流率为4.0～4.5 mL/s。注射对比剂后25～30 s为动脉期，55～60 s为门静脉期，2～3 min为延迟期。

1.2.2 图像分析

将4例患者的CT影像资料上传至工作站。对病变的定位、定性及CT表现（大小、形态、密度、强化程度等）均由2名高年资腹部组主治医师独立完成。遇到争议时，请1名副主任医师共同审议，达成一致意见。

1.2.3 病理组织检查

取得手术标本，先进行大体标本观察，记录肿瘤的巨检情况。然后取部分大体标本经石蜡包埋、切片，行苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色和免疫组织化学染色，在光学显微镜下观察。此外，2例标本加做寡核苷酸探针——EB病毒编码的小分子RNA（Epstein-Barr virus encoded small RNA，EBER）原位杂交实验。

2 结果

2.1 病理诊断结果

大体标本见肿瘤呈实性、境界清晰，剖面呈灰黄色，质韧，中心见出血、坏死区。镜下见多量的淋巴细胞、浆细胞，混有席纹状的梭形细胞（图1A），部分病灶见显著的炎症反应，以多种类型炎性细胞为背景。免疫组织化学结果：CD21（+），CD31（+），CD34（+），CD35（+）（图1B），Ki-67（17%～35%），其中2例行EBER原位杂交检测，结果均为阳性。

图1 脾脏IPT-like FDCS病理组织染色图Fig.1 Images of splenic IPT-like FDCSby pathological tissue staining

2.2 CT表现

4例患者CT平扫见脾脏内类圆形、以等或稍低密度为主的肿块影（图2A），内未见明显出血、钙化，边界欠清晰，其中3例内见斑片状更低密度影（图3A），CT值18～43 Hu。病灶最大横径32～75 mm，平均横径（61.5±17.26）mm。其中2例病灶完全位于脾脏实质内，2例突破包膜呈外生性生长，并脾脏体积增大。动态增强三期扫描，动脉期病灶边缘呈轻度强化（图3B），CT值约57～63 Hu，门静脉期及延迟期实性部分强化明显（图2D、3D），延迟期CT值约76～91 Hu，强化程度与正常脾实质基本一致，病灶边界较平扫时明显清晰，病灶内斑片状更低密度区始终无强化，整体强化方式呈渐进性、持续性强化。所有病灶均为单发。

图2 1例37岁女性患者脾脏IPT-like FDCS的CT图像Fig.2 Images of 37-year-old female patient with splenic IPT-like FDCSby CT

3 讨论

FDCS属于树突状细胞类肿瘤，具有发病率低、恶性程度低的特点。与IPT具有相似的组织形态学和免疫表型[3]。通常认为，FCDS分为经典型和炎性假瘤样滤泡树突状细胞肿瘤（inflammatory pseudotumorlike follicular dendritic cell tumor，IPT-like FDCT）两种类型，后者是由Cheuk W等[4]于2001年提出的一种新亚型。2008年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将组织细胞和树突细胞类肿瘤归属到造血与淋巴组织肿瘤中，并将发生于肝、脾的FDCS定义为IPT-like FDCS[5]。原发在脾脏IPT-like FDCS的概率非常低，既往文献多以个案形式报道。

IPT-like FDCS多发生在腹腔内脏器，临床症状多无特征性，常以慢性腹痛为首发症状就诊。发病以中老年女性为主，平均年龄54.5岁，男女比例约1∶2.2[6]。笔者研究中有3例女性患者，1例男性患者，平均年龄51.7岁，与既往报道基本一致。IPT-like FDCS与周围正常组织界限清晰，肉眼即可分辨。光学显微镜下见大量淋巴细胞、浆细胞为主，与炎性假瘤/炎性肌纤维母细胞瘤 （inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）的滤泡树突细胞散在其中，这是FDCS与IMT主要的鉴别诊断之一[7]。肿瘤细胞形态多样，呈编织状、席纹状排列，细胞胞核轻度异型性，核分裂像罕见、核仁较小，总体生物学行为表现为惰性，肿瘤恶性程度较低，转移或复发少见。若部分病灶炎症反应明显，光学显微镜下可见大量炎性细胞浸润，肿瘤细胞反而少见。IPT-like FDCS特征性免疫标志物主要有CD21、CD31、CD35[8]。笔者试验中所有病例CD21、CD35均为阳性，2例合并CD34阳性。

IPT-like FDCS的病因及发病机制尚不明确。目前，学者认为可能与EBV感染和IgG4相关性疾病密切相关[4，9，10]。研究表明，几乎所有的IPT-like FDCS肿瘤细胞内EBER经原位杂交呈阳性[11]，并且经典型FDCS几乎不表达。因此，尽管EBV对脾脏的IPTlike FDCS发生有关，其作用机制尚不明确，但实验室EBV感染对IPT-like FDCS的诊断有重要提示作用。笔者研究4例患者中2例检测EBV阳性，均提示感染，EBER原位杂交提示阳性。Choe JY等[10]研究发现，该类肿瘤在亚洲的发生率远高于其他地区，其发病机制可能与IgG4相关性疾病有关，IgG4阳性细胞病变在IPT-like FDCS的发生、发展过程中可能起到某种程度的作用。许秀丽等[12]研究的5例病例中，发现3例IgG4表达增高。但各中心样本量少，IgG4与IPT-like FDCS之间的关系仍需进一步研究。

脾脏IPT-like FDCS多表现为单发的实性或囊实性肿块，病灶一般较大（≥3 cm），多发病灶罕见，通常伴有出血、坏死，部分病灶可出现钙化，增强扫描呈持续性强化，动脉期病灶轻-中度强化，门静脉期及延迟期对比剂继续填充，其强化水平最后基本与正常脾实质一致。有文献指出[3，13]，这种强化模式是该病的一个重要征象。此外，该病另外一个重要影像表现即CT增强扫描出现包膜样边缘，门静脉期或延迟期可见肿瘤与脾实质间出现包膜样结构[14]。光学显微镜下观察，该层包膜主要以纤维组织为主。包膜结构的出现，提示该肿瘤即使是恶性肿瘤，但其恶性程度较低。笔者研究病灶平均横径61.5 mm，其中3例出现不同程度液化、坏死，增强扫描强化方式基本与既往文献基本一致，轻-中度强化可能与肿瘤内主要是小血管供血有关，而延迟强化被认为与较多炎性细胞浸润且细胞密集相关，同时可能与富含淋巴细胞的基质有关[3，15]。同样地，在门静脉期及延迟期，也有3例肿块边缘显示出线样包膜，并且横径越大，包膜样结构显示越清晰，但这两者之间是否存在必然的联系，仍需要后续更多研究支持。总结笔者研究病例特点并复习文献，脾脏IPT-like FDCS在CT表现上尚有一定的特征性征象。CT平扫大多呈等或低密度影，边界尚清晰，合并坏死、囊变多见，增强扫描强化方式以“快进慢出”为主。另一方面，随着多排螺旋CT技术的发展配合多期动态扫描，有助于该疾病的诊断。最后，采用多层螺旋CT加多期动态检查，相对于超声诊断，能够提供更加丰富的影像学信息，对于提高该病诊断符合率有明显优势，而对于MRI检查，则有利于患者缩短预约和检查时间并且可以减轻患者经济负担。

脾脏IPT-like FDCS需要与脾脏血管瘤、血管肉瘤及淋巴瘤相鉴别。脾血管瘤发病率高，几乎不会恶变，临床多无症状，体检发现为主。CT扫描多表现为或稍低密度占位，边界清晰，病灶一般较小，部分病灶可有钙化或囊变。增强扫描呈渐进性、向心性强化，是其特征性影像表现。而血管肉瘤病变多较大，液化、坏死常见，增强扫描明显不均匀强化，病变早期即可发生脏器及淋巴结转移。淋巴瘤是脾脏最主要的恶性肿瘤，病变时其体积较正常脾脏明显增大，并常合并其他地方多发肿大淋巴结，脾内病灶多发为主，生长方式多为浸润性生长，与正常红白髓质分界不清。

综上所述，脾脏IPT-like FDCS没有特异性临床征象，当成年人，尤其是中年女性，CT扫描发现脾脏较大占位病变，境界清晰，中心有液化、坏死，增强扫描呈“快进慢出”改变，结合生物化学检查结果EBV阳性，应高度怀疑该疾病的可能，但最终确诊还需病理诊断。