盆底二维超声结合三维超声断层成像在未育女性压力性尿失禁中的初步临床应用

胡海燕，郭宏斌，张静芳，高 明，刘响玲

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是临床中常见的女性盆底功能障碍性疾病，妊娠及分娩后的中老年以上女性SUI患病率高达30.9%，但该疾病在未育女性中同样有发生[1，2]。研究报道[3，4]，妊娠和分娩是发生SUI的独立危险因素，未育女性患SUI的原因可能与人工流产手术、流产次数有关，而流产手术及次数对女性膀胱、盆底组织是否存在影响和损伤尚未有准确的报道。盆底二维超声可在静息状态、Valsalva动作下及收缩肛门运动时分析盆底功能变化，但无法如CT、MRI般通过多个切面成像实现对盆底组织整体直观、动态地评估盆底肌功能[5，6]。近年来，随着超声技术的进步，三维（three-dimensional，3D）超声断层成像（tomographic ultrasound imaging，TUI）可在二维超声功能基础中实现多平面成像，且经平移、旋转等处理，更直观及动态地评估盆底组织功能。目前TUI技术已广泛应用于诊断女性肛提肌形态、老年SUI及肛提肌缺陷等疾病中，而在未育女性SUI中应用鲜见报道。为掌握该群体女性的盆底解剖结构及功能状态，笔者研究旨在探讨盆底二维超声结合3D TUI在未育女性SUI中的临床应用，可为临床干预提供无创的超声影像学诊断依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2020年12月在西安医学院第二附属医院妇科门诊接诊有流产史未育SUI患者120例（试验组1），年龄21～38岁，平均年龄25.50岁（标准差3.80岁）；体质量指数16.5～32.50 kg/m2，平均体质量指数22.50 kg/m2（标准差3.60 kg/m2）；流产1次16例，2次78例，3次26例。有流产史无SUI患者80例（试验组2），年龄21～38岁，平均年龄24.49岁（标准差3.75岁）；体质量指数16.5～32.50 kg/m2，平均体质量指数21.48 kg/m2（标准差3.24 kg/m2）；流产1次68例，2次10例，3次2例。选择同期体检的健康女性50例（对照组），年龄21～38岁，平均年龄25.75岁（标准差3.78岁）；体质量指数16.5～32.50 kg/m2，平均体质量指数22.08 kg/m2（标准差3.49 kg/m2）。

3组例数、年龄、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

试验组1选择标准：①既往有流产史1次及以上，但未生育；②符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》[7]与国际尿控协会[8]规定中SUI诊断标准；③尿液分析无异常，压力试验阳性，1 h尿垫试验≥2 g，尿动力学检查提示SUI。

试验组1排除标准：①其他类型尿失禁，如真性尿失禁、急迫性尿失禁及充溢性尿失禁等；②盆腔脏器脱垂者；③抗尿失禁治疗者；④有腹部、盆腔外伤史及手术史者；⑤有长期咳嗽、糖尿病等慢病史，或采用激素类药物治疗者。

试验组2选择标准：①既往有流产史1次及以上，正常生育，但无尿失禁及盆腔脏器脱垂等临床表现；②压力试验阴性；③近90 d天内未采用激素类药物治疗。

试验组2排除标准：①有腹部、盆腔外伤史及手术史者；②有长期咳嗽、糖尿病等慢病史者。

对照组为健康女性，无怀孕史（排除泌尿系统异常者）。

1.2 方法

1.2.1 盆底二维超声检查

采用迈瑞DC-8和RE-7彩色超声诊断仪，探头型号分别为EDE10-3U，探头频率分别为2～5 MHz及2～6 MHz。检查前患者需排空膀胱及直肠，体位为仰卧截石位。探头表面用避孕套覆盖后置于会阴部尿道外口及阴道外口间。基于矢状面时清晰显示出耻骨联合下缘、膀胱、尿道、阴道，同时尽可能使耻骨联合与水平线的夹角保持45°左右，将耻骨联合后下缘作为参考水平；然后分别在静息状态和Valsalva动作下观察膀胱颈、尿道内口形态变化、图像表现和动态变化，以及尿道内口是否有漏斗形成，记录膀胱逼尿肌厚度（destrusor wall thickness，DWT）、膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、膀胱尿道后角（retrovesical angle，RA）及尿道旋转角（urethal rotation angle，URA）变化，获得满意图像后冻结图像并保存。

1.2.2 盆膈三维超声断层成像扫查

采用迈瑞DC-8和迈瑞RE-7彩色超声诊断仪，探头型号分别为EDE10-3U，探头频率分别为2～5 MHz及2～6 MHz。嘱患者排空膀胱及直肠，取仰卧截石位；3D容积探头表面外覆避孕套，置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，同时显示两侧的膀胱基底，并使尿道位于图像的中线位置。设置仪器模式为妇科经会阴盆底3D模式并激活。患者静息状态下启动3D采集系统进行3D图像采集，获得满意的容积数据后，冻结图像、存储，然后进行成像后数据处理，在耻骨联合与肛直肠水平可完整地获得盆底图像。对盆膈裂孔进行形态和位置观察，采集3D容积数据并保存离线后启用3D TUI分析，采用3D TUI技术进行盆膈裂孔面积测量，所有数据都在标准测量平面内进行。分别测量3种状态下数据，即静息状态、收缩肛门运动、Valsalva动作下，观察SUI患者盆膈裂孔解剖结构和形态学变化。

由2名经验丰富的高年资医师共同完成检查及相关参数测量，保证操作的一致性、记录的准确性及资料的真实性，控制观察偏倚及测量偏倚。

1.2.3 观察指标

观察患者盆底二维超声及3D TUI图像变化；观察静息状态及Valsalva动作下盆底二维超声DWT、RA、BND、URA变化及各组静息状态、收缩肛门运动及Valsalva动作下3D TUI盆膈裂孔面积、前后径、左右径及肛提肌厚度变化；记录试验组1与试验组2膀胱尿道内口漏斗形成情况。

判断标准：参考《超声诊断临床指南》（第3版）[9]DWT＞5 mm为增厚；BND≥20°为异常；RA 90°～100°为正常，＞120°为异常；盆膈裂孔面积＜20 cm2为正常；肛提肌厚度均值（0.81±0.10）cm。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，多组间计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料采用n（%）的方式表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 各组静息状态及Valsalva动作下盆底二维超声相关指标比较

各组在静息状态、Valsalva动作下DWT、RA、BND、URA比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；静息状态及Valsava动作下试验组1 DWT、RA、BND、URA高于试验组2、对照组（P＜0.05），试验组2 DWT、RA、BND、URA高于对照组（P＜0.05），见表1、2。

表1 各组在静息状态盆底二维超声相关指标比较Tab.1 Comparison of two-dimensional ultrasound related indexes of pelvic floor at resting state in each group

2.2 各组静息状态、收缩肛门运动、Valsalva动作下盆膈裂孔解剖结构及形态学变化

各组在静息状态、收缩肛门运动、Valsalva动作下盆膈裂孔面积、前后径、左右径及肛提肌厚度比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；静息状态、收缩肛门运动及Valsava动作下试验组1盆膈裂孔面积、前后径、左右径及肛提肌厚度高于试验组2、对照组（P＜0.05），试验组2盆膈裂孔面积、前后径、左右径及肛提肌厚度高于对照组（P＜0.05）。见表3～5。

表3 各组在静息状态盆膈裂孔解剖结构及形态学变化Tab.3 Anatomical structure and morphological changes of pelvic diaphragmatic hiatus at resting state in each group

表2 各组在Valsalva动作下盆底二维超声相关指标比较Tab.2 Comparison of two-dimensional ultrasound related indexes of pelvic floor under Valsalva action in each group

表4 各组在收缩肛门运动盆膈裂孔解剖结构及形态学变化Tab.4 Anatomical structure and morphological changes of pelvic diaphragmatic hiatus at contracted anus motion in each group

表5 各组在Valsalva动作下盆膈裂孔解剖结构及形态学变化Tab.5 Anatomical structure and morphological changes of pelvic diaphragmatic hiatus under Valsalva action in each group

2.3 各组膀胱尿道内口漏斗形成情况比较

试验组1膀胱尿道内口漏斗形成率51.67%（62/120），高于试验组2的26.25%（21/80）、对照组的10.00%（5/50），差异有统计学意义（χ2=30.995，P＜0.05）。

2.4 典型病例

1例22岁未育SUI患者，不同状态下盆底二维超声及TUI图像分析（图1～3）。静息状态盆底二维超声矢状面图像下观察到各脏器位置，3D TUI检查下盆膈裂孔呈现出完整的肛提肌（图1）。收缩肛门运动盆底二维超声矢状面图像下观察到盆腔脏器向头腹侧移动，3D TUI检查下肛提肌的收缩性显示完整（图2）。Valsalva动作下盆底二维超声矢状面图像下观察到BND增大，TUI检查下尿道内口漏斗形成，盆膈裂孔面积增大（图3）。

图1 静息状态尿道括约肌3D TUI图像Fig.1 3D TUI images of urethral sphincter at resting state

图2 收缩肛门运动尿道括约肌3D TUI图像Fig.2 3D TUI images of urethral sphincter at contracted anus motion

图3 Valsalva动作下尿道括约肌3D TUI图像Fig.3 3D TUI images of urethral sphincter at Valsalva state action

3 讨论

SUI已发展成为影响全球性公共健康卫生的盆底功能障碍问题之一，据临床就诊现状分析，年轻未育有流产史的SUI患病群体增加。大量数据发现，既往无盆腔手术史者盆底功能障碍性疾病发生率低于既往剖宫产史、人工流产史或其他盆底手术者，同时既往人工流产史患者发生盆底功能障碍性疾病风险较高[10~12]。所以针对临床有既往流产史但未育发生SUI患者了解其前腔室解剖结构及形态学变化至关重要，可进一步推测既往流产史与SUI发生是否存在关系。

3D TUI的发展及应用为盆底解剖成像提供了全面性结构直观观察的基础，能够实时动态观察盆底结构形态及功能变化，可进一步为研究探讨有流产史未育女性SUI患者是否出现前腔室解剖结构和形态学的变化提供技术支撑[13，14]。笔者研究结果中首先采用盆底二维超声检查发现，静息状态和Valsava动作下试验组1的DWT、RA、BND、URA高于试验组2、对照组（P＜0.05），试验组2的DWT、RA、BND、URA高于对照组（P＜0.05）。说明有流产史未育SUI患者膀胱及尿道支持组织损伤，结构肌肉松弛。在盆底二维超声矢状切面中可准确地显示耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道及直肠，而在静息状态和Valsalva动作下，虽然各组DWT、RA、BND、URA都有明显改变，提示试验组1无论是静息状态还是Valsalva动作下其膀胱颈位置明显较试验组2、对照组更靠近盆腔下方和后方，膀胱RA、URA更大，而试验组2较对照组也有轻微改变。Grob ATM等[15]报道指出阴道分娩和双侧耻骨直肠肌完全撕脱对耻骨直肠肌张力有负面影响，Gräf CM等[16]报道显示TUI是评估SUI女性无张力经闭孔带位置的一种新方法。而笔者研究存在同样的结果，推测可能是因为既往有流产史未育女性盆底结构受手术侵入性损伤或多次流产而造成盆底结构松弛程度改变，盆底支持力下降，且随着膀胱颈移动而远端尿道位置无明显变化，导致未育女性SUI尿道夹角增大。

笔者研究结合3D TUI检查，可清楚地观察到未育女性SUI盆膈裂孔解剖结构及形态。在不同状态下动态观察肛提肌变化，进一步评估既往有流产史未育SUI患者及既往有流产史无SUI患者盆膈裂孔结构及肛提肌功能及是否出现损伤，结果发现静息状态、收缩肛门运动和Valsava动作下试验组1盆膈裂孔面积、前后径、左右径和肛提肌厚度高于试验组2、对照组（P＜0.05），试验组2盆膈裂孔面积、前后径、左右径和肛提肌厚度高于对照组（P＜0.05）。提示试验组1、试验组2在静息状态、Valsalva动作下膀胱颈、尿道等结构均呈现向下移动变化，与盆膈裂孔平面靠近，肛提肌受挤压后，增加了盆膈裂孔面积，横径增大，前后径减小，耻骨内脏肌变薄，而试验组1由于盆底支持结构存在损伤，在腹部压力突然骤增下，受压结构形态显著改变，耻骨内脏肌薄弱，从而导致收缩力减弱，无法将尿道、阴道和直肠等组织提升，难以固定托住盆底组织器官，使盆膈裂孔改变而影响前后径、左右径及肛提肌厚度[17]。笔者研究患者收缩肛门时，盆膈裂孔面积缩小，而盆底脏器受外力压迫，试验组1和试验组2耻骨内脏肌变薄，收缩能力下降同样会出现盆膈裂孔面积、前后径、左右径及肛提肌厚度明显变化。笔者研究还发现试验组1膀胱尿道内口漏斗形成率51.67%（62/120），高于试验组2的26.25%（21/80）、对照组2的10.00%（5/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明试验组1患者因盆底正常支持结构受损，造成尿道内括约肌功能紊乱，尿道内口呈现松弛状态，所以在Valsava动作下会出现膀胱颈漏斗化；Garriga JC等[18]也报道SUI患者的静止时尿道括约肌复合体长度较短，尿道活动度较高。

综上所述，盆底二维超声结合3D TUI可动态观察患者盆底前腔室解剖结构和形态学改变。有流产史未育患者存在盆底前腔室功能异常，可能与人工流产术和流产次数相关，但由于笔者研究为单中心研究，研究样本量较小，待后续进一步多中心大样本论证。