食管癌术后吻合口瘘临床诊断中应用CT检查的价值探讨

高子健，苗新中

（徐州医科大学附属第三医院 影像科，江苏 221000）

食管癌是常见的消化道肿瘤之一，临床上常以持续性吞咽困难、胸骨后疼痛等为主要症状表现，发病率及致死率均较高。早期食管癌症状隐匿，病变组织局限于食管黏膜或黏膜下，患者表现出轻微哽噎感、胸骨后轻度烧灼等非特异性症状。在我国，食管癌发病率位居恶性肿瘤发病率第6位，而致死率则高达第4位，严重威胁患者生命健康安全［1］。目前，临床治疗食管癌以手术疗法为主，通过切除病灶达到控制病情进展、延长患者生存时间的目的。但手术属于侵入性疗法，对患者机体伤害较大，术后并发症较多，其中，术后吻合口瘘是较为严重的围术期并发症，若不能早期发现、介入治疗，可导致死亡率升高。近年来，由于医疗理念、围术期护理方法、外科技术的进步，吻合口瘘发生率逐渐降低，但仍维持在4%～24%，对食管癌术后患者的预后造成负面影响［2］。因此，早期对食管癌术后吻合口瘘进行诊断是治疗的关键。口服对比剂后行上消化道造影是当前检查术后吻合口瘘的主要方法，其具有特异度高的优势，但是敏感度较低，进而导致漏诊。计算机X线断层扫描（CT）主要使用探测器对人体的某一部位进行断面扫描，进而获取成像，其具有图像清晰、扫描时间短等特点，能够反映食管癌术后患者胸部解剖变化［3］。但关于应用CT诊断食管癌术后吻合口瘘的相关报道尚不多见。基于此，本研究旨在对CT检查诊断食管癌术后吻合口瘘的应用价值进行探讨，为临床提供更加高效、经济的诊断方案。以下的报道为本次研究详细内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取我院收治的100例疑似食管癌术后吻合口瘘患者的临床资料作为研究对象，时间范围为2015年1月至2021年11月。其中，男性疑似患者67例，年龄范围在44-84岁，平均 （66.97±5.84）岁；手术方式：胸腔镜42例，开胸25例。女性疑似患者33例，年龄范围在45-83岁，平均（67.56±5.21）岁；手术方式：胸腔镜22例，开胸11例。将临床症状作为金标准，符合以下标准即诊断为吻合口瘘：①胸部CT检查，对比剂从吻合口漏出至颈部、纵隔或胸腔；②胸腔穿刺，有浑浊液体或含有食物残渣；③胃镜明确诊断；④口服美兰，于颈部切口或胸腔穿刺液、胸腔引流液有蓝色液体流出；⑤经食管造影检查可探及明确的吻合口瘘。纳入标准：食管癌术后患者存在疑似吻合口瘘的临床症状；无上消化道造影、CT等相关检查禁忌症；临床资料完整。排除标准：检查依从性较差者；有严重的心脏、肝、肾功能障碍者；临床检查不耐受者等。本院医学伦理委员会已由相关人员讨论本次研究，并在严格审核后批准。

1.2 检测方法

所有受检者均接受胸部CT、上消化道造影检查及临床检查，并以临床检查为金标准。胸部CT检查：患者进入检查室后，口服20mL 76%泛影葡胺或稀硫酸钡，呈平卧位，使用飞利浦64排128层螺旋CT机行胸部CT平扫检查。扫描参数设置如下：矩阵 512×512，层厚 2mm，管电流 125-175mA，管电压120kV。图像分析：记录受检者吻合口部位、对比剂有无外漏现象、是否显示瘘口、纵隔内有无气体聚集、气-液存在及胸腔是否积气、积液，以此判定有无吻合口瘘。上消化道造影：采用东芝X射线数字胃肠机，指导患者分次口服50-100mL 76%泛影葡胺，在吞服过程中透视下点片，以前后位和左、右前斜位为拍摄体位；根据患者耐受性，进行俯卧位拍摄，倾斜15°，头低脚高仰卧位。图像分析：记录受检者吻合口部位、对比剂有无外漏的现象、瘘口大小，以此判定有无吻合口瘘。

1.3 观察指标

①比较胸部CT、上消化道造影检查对吻合口瘘的检出情况。②比较吻合口瘘与无吻合口瘘应用胸部CT检查的影像学特征。③将疑似食管癌术后吻合口瘘患者应用胸部CT、上消化道造影检查的诊断效能进行对比，包括特异度、阳性预测值、灵敏度、阴性预测值、准确度。真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%：阳性预测值计算公式；（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%：准确度计算公式；真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%：灵敏度计算公式；真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%：阴性预测值计算公式；真阴性例数/（假阳性例数+真阴性例数）×100%：特异度计算公式。④吻合口瘘与无吻合口瘘应用胸部CT检查的典型病例图片。

1.4 统计学方法

本研究所需数据的统计、处理均使用SPSS 20.0软件统计，计量资料使用（±s）表示，并且两组之间的比较使用t检验；计数资料以[例（%）]表示，并且两组之间的比较使用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示两组之间的差异具备统计学意义。

2 结果

2.1 胸部CT、上消化道造影检查对吻合口瘘的检出情况

100例疑似食管癌术后吻合口瘘患者经临床检查后，确诊为吻合口瘘73例，无吻合口瘘27例；经胸部CT检查后，确诊为吻合口瘘82例，无吻合口瘘18例，其中仅有69例为真实吻合口瘘患者；经上消化道造影检查后，确诊为吻合口瘘59例，无吻合口瘘41例，其中有57例为真实吻合口瘘患者。具体数据见表1。

表1 胸部CT、上消化道造影检查对吻合口瘘的检出情况比较（例）

2.2 吻合口瘘与无吻合口瘘应用胸部CT检查的影像学特征

CT检查显示，吻合口瘘与无吻合口瘘患者在对比剂外漏、瘘口显示、纵隔气、积聚集征象方面差异有统计学意义；吻合口瘘患者纵隔内单纯积气最大径平均值大于无吻合口瘘患者，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合口瘘与无吻合口瘘患者在胸腔气、积聚集、胸腔单纯积液、颈前、胸壁积气征象方面差异无统计学差异（P>0.05）。具体数据见表2。

表2 吻合口瘘与无吻合口瘘应用胸部CT检查的影像学特征

2.3 胸部CT、上消化道造影检查对吻合口瘘的诊断效能

胸部CT检查的特异度为51.85%，灵敏度为94.52%，准确度为83.00%，阳性预测值为77.78%，阴性预测值为84.15%；上消化道造影检查的特异度为92.59%，灵敏度为78.08%，准确度为82.22%，阳性预测值为60.98%，阴性预测值为96.61%。与上消化道造影检查相比，胸部CT检查诊断吻合口瘘的特异度较低、灵敏度较高，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两种检查方式的准确度、阴性预测值、阳性预测值差异无统计学意义（P>0.05），具体数据见表3。

表3 胸部CT、上消化道造影检查对吻合口瘘的诊断效能比较

2.4 病例图片

男性患者，70岁。图1：CT纵隔窗轴位图像示吻合口壁不连续，吻合口瘘（白箭头）与右侧胸腔相通。图2：CT肺窗轴位示右侧胸腔积气与瘘口（黑箭头）相通。图3：CT冠状位纵隔窗显示瘘口 （白箭头）。图4：CT冠状位肺窗右侧胸腔积气与瘘口（黑箭头）相通。

图1

图2

图3

图4

3 讨论

食管癌是一种发生于食管上皮组织的恶性肿瘤，不良饮食习惯、吸烟酗酒等因素均可诱发癌变。我国是食管癌的高发地区，全世界每年约有45万人患病，其中50%以上在中国，严重影响患者身心健康及生活质量［4］。手术是治疗食管癌较为有效、直接的手段。但诸多报道表明，术后患者出现吻合口瘘的风险较高，如术后进食时间过早、胃肠减压不通畅、吻合条件差以及吻合口周围积液、感染均可诱发吻合口瘘，影响恢复进程。目前临床中多用上消化道造影诊断吻合口瘘，患者口服造影剂后，在透视下观察造影剂有无异常分流进而进行诊断，具有简单、便捷的优势。但其检查结果受伪影、患者体质影响，可能与实际病情存在差异，因此需要和其他检查手段相结合。

CT属于无创影像学检查，仅用一次即可完成扫描，速度快、层数多，能够有效减少受检者呼吸运动造成的伪影。其还具有空间分辨率高的特点，能够清晰显示细小的病变，更好地显示瘘口、瘘管的位置，瘘口周围纵隔气肿、造影剂外漏等影像，对于造影剂无法通过部位的情况也能较好地显示［5］。此外相较于造影检查，CT功能更多，在获得连续层面的信息数据后，进一步对其进行三维重组，多角度、多方位重建，提供更全面的信息辅助临床诊疗［6］。但由于CT检查并不是食管癌术后患者的常规检查，食管癌术后纵隔、胸腔的常规术后表现缺乏文献报道，限制了CT发现吻合口瘘。对本研究结果分析可知，胸部CT检查诊断吻合口瘘的特异度低于上消化道造影检查，灵敏度高于上消化道造影检查，提示胸部CT诊断食管癌术后吻合口瘘漏诊率较低，但存在误诊的现象。此外，本研究结果还显示，吻合口瘘与无吻合口瘘患者在对比剂外漏、瘘口显示、纵隔气、积聚集征象方面具有差异，且吻合口瘘患者纵隔内单纯积气最大径平均值大于无吻合口瘘患者，提示吻合口瘘患者纵隔积气范围较大，结合积气范围的最大值，能够作为辅助诊断依据，提高诊断准确性，与蒋呈欣（2018）［7］的研究具有一致性。

综上，CT诊断食管癌术后吻合口瘘较特异的影像征象包括对比剂外漏、瘘口显示、纵隔气、积聚集，相较于上消化道造影，其具有更高的敏感性，因此对于术后无法耐受上消化道造影检查，或经上消化道造影检查显示为阴性而临床中仍疑似吻合口瘘者，可采用胸部CT进行诊断。本研究存在样本量较少等局限，临床中可进一步开展大样本量的研究，以验证本研究结果，为后期推广应用提供依据。