岭南医家何梦瑶《医碥》治痹学术思想探析

孙朗， 许霞

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学中医学院方药系，安徽合肥 230012）

何梦瑶（1693-1764），字报之，号西池，晚年又自号研农，广东南海人，为清代乾隆年间岭南名医[1]。何梦瑶初习儒，后倾注于中医学，治学视野广阔，博通百家，敢于疑古，善于继承，颇有创见，尤以医著流传后世。《医碥》为其著作之一，是一部基础与临床结合的医学门径书，涉及脏腑、经络、阴阳、水火、寒热、补泻等基础理论及各类内科杂病。该书内容丰富，文简而义赅，深入而显出，论及杂病证治时叙述详尽，理法方药齐备，且多有创见。其中关于痹证的论述有别同类，治法独特，以下探析何梦瑶《医碥》中治痹之学术经验，以期为现代中医临床提供参考。

1 《医碥》论痹之理

1.1 以《黄帝内经》为圭臬，分痹之门类《医碥》分痹之门类，全面继承了《黄帝内经》（简称《内经》）的思想。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹也”[2]134，提出按病因不同分类痹证。以风邪偏盛者，名为行痹，以寒邪偏盛者，名为痛痹，以湿邪偏盛者，名为着痹。何梦瑶遵循经典，将其列为痹证分类的总纲，并在《医碥·痹》中对行痹、痛痹、着痹的证候附以解释。认为风善行动，风气盛则寒湿之邪走注不定，阻遏气机，故痹痛走而不定，将其名为行痹；寒性凝滞，寒气盛则阻遏尤甚，不通则痛，故痛剧如虎咬，将其名为痛痹；湿性黏滞重浊，易阻塞气机，引起痹痛。然湿邪如水而寒邪如冰，虽闭阻经络，但两者所致腠理之松滑与紧涩有异，因此阻滞之力亦有微甚之分，故寒盛者痹痛甚而湿盛者疼痛轻微。湿盛之为痹不如风盛者之流走，湿痹固着而不移；亦不如寒盛者之痛甚，湿痹略痛，或但麻木不仁，故称湿痹为着痹。

《素问·痹论》又曰：“以冬遇此者，为骨痹；以春遇此者，为筋痹；以夏遇此者，为脉痹；以至阴遇此者，为肌痹；以秋遇此者，为皮痹。”[2]134此段论述提出根据季节不同、部位不同对痹证又进一步分类，并在其后言明五体痹证久不去，复感于邪，内舍脏腑，则可生脏腑痹。

何梦瑶深谙其道，在《医碥·痹》中诠释了脏腑痹的传变规律。认为五体痹证久不愈，重感于邪，则各传其脏。若见胸满烦喘咳嗽，是皮传肺之肺痹也；呕吐痰涎，心下痞硬，四肢懈惰，是肌传脾之脾痹也；心烦心悸，咽干善噫，是脉传心之心痹也；多惊善怒，胁胀，多饮小便数，是筋传肝之肝痹也；善胀，尻以代踵，足挛不伸，脊以代头，佝偻不直，是骨传肾之肾痹也。同时阐述了传腑之痹的表现：数饮而小便不通，中气喘急，时为飨泄，不泻则胀，为肠痹；小腹膀胱，按之痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕，为胞痹[3]。以上诸痹之分类，皆遵《黄帝内经》为圭臬，旨在提醒后世医家应遵循经典，先守正而后创新，切忌肆意曲解妄释，背离中医理法之本意。

1. 2诠释致痹之病机，阐发痹证痛、麻之奥义何梦瑶论及痹证之病机，有其独到的见解。其在《医碥·痹》中言：“痹，闭滞也。身中血气为三者之邪所闭滞”[4]173。指出痹证之病机归因于风、寒、湿邪之闭滞气血。但何梦瑶其后又提出：“风，即寒也，虽曰风寒湿，实寒湿二者足以尽之”[4]175。何梦瑶认为，风、寒、湿邪致痹因素中，起到阻遏作用的主要是寒、湿二邪，寒性凝滞，湿性重浊，皆容易阻遏气机，导致气血运行不畅，形成痹证。

何梦瑶对痹证中痛、麻证候的论述亦独树一帜。何梦瑶从气之盛衰与寒湿之邪关系论证痹证中痛、麻证候的成因。《医碥·痹》记载：“气为寒湿所闭，气盛而寒湿微者，则走注而不甚痛；若气盛而寒湿亦盛者，则不甚流走而痛剧；气弱而寒湿甚者，则着而不行，亦不甚痛，或但麻木也”[4]174。由此可见，痹痛的严重程度和气之强弱呈正相关，也与寒湿阻滞程度呈正相关。风痹之行，必由于气盛流走，寒湿微而不甚阻遏，气机虽不畅却能流通，故痛处游走不定，痛不剧烈。寒痹之痛，必由于气盛冲击，寒湿甚则闭阻气机，气机因寒湿所闭，不通则痛，故疼痛剧烈，注而不行。湿痹之着，必由于气弱不运，寒湿甚阻遏气机，气衰不能营运流利，停滞此处，故痛不明显，着而不行，或麻木不仁。

此外，何梦瑶在《医碥·痹》中对内伤致痹的病机作出了诠释，认为外感之风寒湿邪能致痹，内伤之风寒湿亦能致痹。内生之寒，寒则滞气涩血，气血营运不利，瘀血内生，经络闭阻而致痹。内生之湿，湿则停痰聚液，津液不行，凝聚成痰，痰浊内生，阻滞经络而致痹。内生之风，内风者为热气之慓疾者也，热盛则血枯，死血阻塞经隧，亦不通而致痹也。这不仅阐明了内伤致痹的病机，同时也完善了血痹、痰痹、热痹理论的病理机制。

2 《医碥》治痹之法

2.1 以通为用，气行则痹证自除痹者，闭也，痹证发病的根本机制是因各种致病因素相互作用和影响，最终导致气血的运行不畅。所以历代医家治痹之法虽多，但均遵循“以通为用”之治疗原则。金元四大家之一的李杲在《医学发明》中，根据疾病“痛则不通”的病机，确立治疗原则为“当通其经脉，则疼痛去矣”[5]8。朱丹溪从痰瘀论痹，认为痹证病因除风寒湿三气杂至外，还与湿痰瘀血流注有关，因此在治疗上注重通法，以祛痰逐瘀、活血通络立法治疗痹证。清代医学家叶天士从络病论治痹证，以祛邪通络为痹证的治疗方法。王清任提出“瘀血致痹说”，以活血通络逐瘀法为痹证的治疗原则。由此可见，历代医家对痹证的致病因素有着不同的理解，但在治疗上皆采用通法以达气血营运流利的目的。

何梦瑶治痹亦注重通法。《医碥》中“以通为用”的治痹思想贯穿各类痹证，无论外感、内伤致痹，皆一以贯之。何梦瑶认为，“以通为用”需根据阻塞气血的致病因素，来确定通法的具体治疗方法。于外感致痹而言，其病机为寒湿之邪壅遏经络，气为寒湿所闭而致痹证，因此，通法即为祛邪达表，邪去则络通，气运血行，从而达到蠲痹的目的。如在《医碥·痹》中，何梦瑶用“小续命汤”治疗虚人痹者，以“增味五痹汤”治壮人痹者，以“如意通圣散”治疗走注不定之行痹等，皆为祛邪通络以调畅气机之法。治疗内伤致痹，因其病机为内伤寒湿，气血不行，形成瘀血、痰浊，阻滞经络而致痹，故通法即为通行血脉，消散痰瘀，痰瘀去则经络通，痹证因而自除。如治疗下部肿痛、胞痹、肠痹等用“五苓散”利水渗湿，治疗痰涎走注之痹痛用“控涎丹”攻逐痰饮，治疗腰膝走注痛剧者用“一粒金丹”养血活血等，皆为采用活血、祛湿、消痰等手段以达通经脉之思路。同时，何梦瑶治痹效法金代名医张从正的治病思路，根据病邪的性质、部位深浅，采用汗、吐、下三法使邪祛而阳气通达，气血自畅，痹证自除[6]。

以上各法，无论如何选方用药，皆围绕“以通为用”的治痹思想，以达经络通畅、气血运行流利、痹证自除的目的。

2.2 益气扶正，气旺则营运流利《医碥》治痹之方均非常重视补气。何梦瑶认为，无论痹之新久，内伤或外感，病情之轻重，皆宜用益气扶正之法贯穿痹证的始终。如前所述，气之盛衰与痹证关系密切，气弱则不运，气机不能营运流利，停滞此处，亦能生痹。同时，正气是机体与生倶来、具有维持正常机体活动及抵抗邪气入侵的能力。若正气不足，则易感风寒湿邪，邪气侵袭机体阻滞经络，从而导致痹证的发生。故《黄帝内经》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“两虚相得，乃客其形”[2]250，认为风、雨、寒、热等邪气，需在机体正气不足的情况下方可致病。基于此，何梦瑶论痹重视益气扶正之法，常以补气之方治疗痹证。例如，着痹之病机为气弱而寒湿甚，气机停滞而生痹，故以四君子汤补气，加祛邪之品以祛寒湿，如此气旺营运流利，痹证自除。另外，治疗气虚麻木之痹痛的“黄芪益气汤”中，以黄芪、人参、白术补一身之气；治疗久痹之“三痹汤”中，采用黄芪、人参、茯苓以健脾益气。

2.3 内外兼治，多法综合《医碥》针对痹证的复杂多样性，采用内外兼治、多法综合的方式进行治疗。《医碥》所论之痹证，其所涉及脏腑、发病部位、病证严重程度、病情症状等各不相同，故不能单一依靠内服汤药。《医碥》治痹以内服药剂为主，外敷、熨法等外治法为辅。内服汤药的剂型丰富，包括汤剂、散剂、丸剂等。取汤剂之速以治痹，如治热痹的“升阳散火汤”；取丸剂之缓以治痹，平和而长期调理，如治行痹之“没药丸”“乳香应痛丸”“定痛丸”等；取散剂吸收快、方便携带的特点，治痹证之急，如治浑身筋痛之“立效散”、治肢肿而大便不通的“防风通圣散”等。外治法常与汤药并用，内外兼治，则病自当去。如《医碥》记载：治疗行痹患者，服汤药后，用牛皮胶一两用水熔成膏外贴，数天即愈；治肢节痛，采用三年酽醋五升，煎三四沸，入葱白二三升，再煎沸滤出药渣，用布蘸药趁热熨之，则痹自蠲。

3 《医碥》治痹方药特点

3.1 博采众长，不拘一格《医碥》论痹选方博采众长，不拘一格，几乎涵盖自汉唐至明清诸多名家之著作。通过对《医碥》治痹所选方剂的文献出处进行分析（对书中未明确标注出处的方剂进行文献挖掘，并将该方最早的文献记载选定为著作出处），结果表明，《医碥》治痹所选30 首方剂涉及诸多名家之著作，包罗万象，达19 种之多。其中有大型官修方书《圣济总录》的“没药散”；有集医学大成者的刘昉所著《幼幼新书》的“仙灵脾散”、陈自明所著《妇人大全良方》的“三痹汤”、杨倓所著《杨氏家藏方》之“蠲痹汤”等。何梦瑶于《医碥》的选方以临床疗效为首位，选方精当，博采众长，涵盖了汉唐时期经典医著，如孙思邈《备急千金要方》之“独活寄生汤”“茵芋丸”；收录有金元四大家之经典方，如李杲《兰室秘藏》之“人参益气汤”，刘完素《黄帝素问宣明论方》之“一粒金丹”；选用明清时期著名医家王肯堂《证治准绳》之“虎骨丸”，孙一奎《赤水玄珠》之“加味五痹汤”“没药丸”等。

3. 2辛味通络《医碥》记载了众多组方合理、疗效显著的治痹方剂。通过对《医碥》治痹所选方剂进行数据挖掘，发现何梦瑶治疗痹证喜用辛味药以通络而调畅气机。研究发现，《医碥》所载治疗痹证的30 首方剂共涉及109 味中药，其中，使用频次居前10 位的药物为当归、甘草、防风、川芎、羌活、肉桂、白芷、威灵仙、人参、黄芪。对这些药物的性味进行分析，发现大多药物为辛味药，具有祛邪、活血、化湿、消痰等功效（见表1）。辛味药功效大体可归为两个方面，其一为基础功效，即能行、能散；其二即引申功效，如能通、能润、能化等。能通，指其能通经络、通窍；能化，则指化瘀、化痰、化湿浊等。选用辛味药物以通络，大抵与其辛香走窜，行气通络，能行能散，无处不到有关。何梦瑶用防风、羌活、白芷等辛温之药，取其辛能散、温善通之性，达疏风散寒、祛邪通络的作用。又以当归、川芎等辛温之品，取其活血化瘀之效，使其“通达经络而不滞，濡润血络而不凝”。又选用辛热之品如肉桂、附子等，取其辛热之性以解寒凝，宣通经络，则痹自蠲。综上，何梦瑶选方用药的应用揭示了痹证的治疗应重视以辛味通络，调畅气机，临证施以辛味之药可祛邪解表、活血通络、温阳通脉，从而提高疗效。

表1 《医碥》所载治痹方剂药物中使用频次居前10位药物的性味分布Table 1 The distribution of the property and flavor of the leading 10 herbs used in the prescriptions for the arthralgia syndrome recorded in Medical Stepping Stone for Practitioners

3.3 以酒为引酒因具有通行血脉、温经散寒等功效而被历代医家广泛推崇，其与药结合，则药增酒性，酒助药行，相得益彰。《医碥》所载各治痹方剂多以酒为药引，收录的30首方中有14首方用到了酒，并有“黄芪酒”等酒剂治痹的记载。何梦瑶治痹选用酒，以其具大辛大热之性，助药行，入十二经，促进邪气的祛除，通行血脉，善解凝郁，行经络而通痹塞，温血脉而散凝瘀。现代药理学研究[7]亦表明，摄入适量酒精可刺激血管扩张，促进血液循环，进而疏通人体经脉，使得身体血气运行通畅。

4 小结

清代各医家对痹证的认识和论治已趋于成熟，并于此时期出现了较独到的学术观点。如医学家叶天士以络病论痹证，并善用虫蚁搜剔的方法以治之；王清任的“痹证有瘀血”说，提示医家在治疗时尤应重视瘀血的致病因素；吴瑭认为痹证分寒热两端，热者尤多，并详细阐述了暑时感邪所致的暑湿痹。由此可见，清代医家治疗痹证的学术观点在探讨致病因素方面有所发展与创新，并提出相应的治则治法。与同时期的医学家相比，何梦瑶论治痹证的独特性，不在于首创性提出痹证的新门类，而在于其对前学论述痹证理论而提出独特的见解。何梦瑶论痹以《内经》为圭臬，对痹证的分类、命名以及病因病机皆继承了《内经》中的论述，认为风、寒、湿邪阻遏，气机不利是痹证的基本病机。但同时何梦瑶提出，导致阻遏作用的主要是寒、湿二气，“虽曰风寒湿，实寒湿二者足以尽之。”其次，何梦瑶认为，痹证的发生与两个因素有关，一是经络受阻，二是自身元气的盛衰，并从气之盛衰与寒湿之邪关系论证痹证中痛、麻证候的成因。因此在治疗中，何梦瑶重视以通为用的治疗方法，使经络不受阻遏，并重视益气扶正，认为气旺才能营运流利，气血运行通畅则痹蠲。选方用药善用辛味之品，取其祛邪解表、活血通络、温阳通脉之功，并常以酒为引，因其具有通行血脉、温经散寒等功效，与药结合，可使药增酒性、酒助药行，相得益彰。综上所述，何梦瑶治痹的经验为现代中医临床治疗痹证提供了新的思路。