补肾调癸方治疗卵巢储备功能减退的临床研究

熊仪， 马文君， 霍少川， 余维， 陈伟坚， 李怡欣， 韩霞

[1.广州中医药大学深圳医院（福田），广东深圳 518000；2.广州中医药大学，广东广州 510006；3.佛山市中医院，广东佛山 528000；4.广州市正骨医院，广东广州 510055]

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是指因卵巢池内可用卵泡个数减少、激素水平紊乱而表现为月经异常和不同程度的围绝经期状态的妇科常见病。激素补充疗法可改善卵巢功能，但不提倡用于治疗DOR[1]，且长期使用具有一定的副作用，如增加卵巢癌、乳腺癌风险[2]。研究发现，中医药能够调节生殖激素水平，改善卵巢结构，抑制细胞凋亡，从而延缓卵巢功能衰退[3]。基于“以肾为本，从肾论治”的中医学术思想，笔者在临床中运用补肾健脾疏肝法治疗DOR 肾虚证患者，取得了良好疗效，且副作用较少。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年5月至2021年5月广州中医药大学深圳医院（福田）妇产科门诊收治的DOR肾虚证患者，共72例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为试验组和对照组，每组各36例。

1.2 病例选择标准

1. 2. 1 诊断标准 （1）西医诊断标准：参照《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》[4]。①年龄＜40 岁；②抗缪勒氏管激素（AMH）≤1.1 ng/mL；③间隔4周以上的连续两次测得促卵泡生成素（FSH）≥10 U/L；④双侧卵巢内直径2～10 mm的窦卵泡个数＜5 个；⑤伴有月经稀发或停经≥4 个月；⑥伴有血管舒缩症状、自主神经失调症状、精神神经症状、泌尿生殖道感染症状、骨质疏松、心血管病变等围绝经期症状。（2）中医诊断标准：参照张玉珍主编的《中医妇科学》[5]。主症：月经后期或停经，伴或不伴月经过少，月经色淡或色黯、质清稀；次症：腰骶酸痛，头晕耳鸣，面色晦黯或有黯斑，小腹冷痛；舌脉：舌淡或淡暗，苔薄白，脉沉细或沉弱。主症兼具，次症不少于2个，结合舌脉，即可辨证为肾虚证。

1.2.2 纳入标准 ①年龄18～40岁；②符合上述DOR 诊断标准；③符合上述肾虚证的辨证标准；④同意用药期间避孕；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、垂体肿瘤等内分泌激素紊乱疾病引起的闭经患者；②放、化疗及相关手术引起的卵巢功能损伤患者；③合并心血管、肝、肾、造血系统等严重疾病的患者；④对本试验中所使用的药物有过敏史的患者；⑤近3个月使用过相关激素类药物的患者；⑥近3个月或正在进行其他临床研究的患者；⑦无法配合治疗和随访的患者。

1.2.4 脱落和剔除标准 ①1 个疗程内怀孕的患者；②出现不良反应经处理仍无法耐受的患者；③未按时服药及复诊的患者；④失访或拒绝继续治疗的患者。

1.3 治疗方案

1. 3. 1 对照组 采用激素补充疗法（hormonereplacement therapy，HRT），给予芬吗通治疗。用法：芬吗通[雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片；生产厂家：Abbott Biologicals B.V.（荷兰）；批准文号：注册证号H20150345]，口服，每天1 片，连续口服28 d。其中，前14 d 每日口服1 片砖红色药片（雌二醇2 mg），后14 d每日口服1片黄色药片（雌二醇2 mg+地屈孕酮10 mg）。用完1 盒后直接用下一盒，中间不停药。连续治疗3 个月经周期（3 ×28 d）。

1.3.2 试验组 采用我院妇产科自制的补肾调癸方治疗。方药组成：菟丝子15 g、续断15 g、益智15 g、桑寄生15 g、枸杞子10 g、黄芪15 g、党参15 g、白术10 g、山茱萸肉10 g、山药15 g、醋香附10 g、茯神25 g、桑椹10 g、黄芩10 g。上述中药由广州中医药大学深圳医院（福田）中药房提供并统一熬制（每剂中药熬制后分装为2 包，每包200 mL）。每日1 剂，分2 次于早晚饭后半小时服用，中间不停药，连续治疗3 个月经周期（3 ×28 d）。

1.4 观察指标和疗效评价

1.4.1 卵巢功能评价 于月经周期第2～5天检测血清AMH、FSH、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平及双侧卵巢窦卵泡数（AFC）和子宫内膜厚度。观察2 组患者治疗前后血清AMH、FSH、LH、E2水平及双侧卵巢AFC和子宫内膜厚度的变化情况。

1.4.2 月经情况评价 月经情况评价包括月经周期、经期、经量和月经色质。（1）月经周期：①23～37 d 计0 分；②20～22 d 或38～60 d 计3 分；③17～18 d 或61～90 d 计6 分；④15～16 d或＞90 d计9分。（2）经期：①4～7 d计0分；②2～3 d 或8～10 d 计3 分；③＜2 d 或11～14 d 计6 分；④＜1 d 或＞14 d 计9 分。（3）经量：①正常计0 分；②减少1/3计3分；③减少1/2计6分；④极少、点滴而下计9分。（4）月经色质：①色暗红，不稀不稠计0 分；②色淡红计3 分；③色淡红质稀计6 分；④色淡暗质稀计9分。

1.4.3 中医证候评价 主症参照月经情况计分。次症包括：（1）头晕耳鸣：①约1～2 次/月计3 分；②约1～2 次/周 计6 分；③约1～2 次/d 计9 分。（2）腰骶酸痛、小腹冷痛：①轻微计3 分；②较重计6 分；③严重计9分。（3）面色晦黯：①面色淡黯计3 分；②面色晦黯计6 分；③面色晦黯伴黯斑计9 分。无上述次症则计0分。

1.4.4 围绝经期症状评价 主要症状潮热出汗计4分；失眠、烦躁易怒、性生活情况、泌尿系感染情况、皮肤感觉异常计2分；抑郁多疑、眩晕、疲乏、关节肌肉痛、头痛、心悸计1分。再按严重程度分为无、轻度、中度、重度4 级，分别计为0、1、2、3分，得出加权分。

1.4.5 疗效评价标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[6]中的相关内容，以月经情况为观测指标进行疗效评价，疗效指数=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：疗效指数≥70%，血清激素水平明显改善；有效：30%≤疗效指数＜70%，血清激素水平有所改善；无效：疗效指数＜30%，血清激素水平基本无变化或恶化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.4.6 随访情况评价 治疗结束后，剔除拒绝继续随访的病例，并根据患者是否愿意继续服药，分为服药组和停药组，在第2个疗程结束时记录其月经情况，积分增加计为反弹，计算月经反弹率：月经反弹率=反弹例数/随访例数×100%。

1.4.7 安全性评价 治疗前后检测血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、血脂水平及心电图，评价2种治疗方案的安全性。

1.5 统计方法采取SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者脱落情况及基线资料比较本研究共纳入病例72例，研究期间共有3例脱落（试验组1例，对照组2例），1例剔除（试验组1例在研究期间确认妊娠），实际完成试验的有68 例，每组各34 例。患者的平均年龄（34.80±5.37）岁，平均身高（1.58 ± 0.04）m，平均体质量（52.91 ± 7.29）kg，平均体质量指数（BMI）为（21.06±2.54）kg/m2。表1结果显示：2 组患者的年龄、身高、体质量、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diminished ovarian reserve （±s）

表1 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diminished ovarian reserve （±s）

组别试验组对照组t值P值例数/例34 34平均年龄/岁33.20±7.05 35.80±2.59-0.774 0.473平均身高/m 1.59±0.04 1.58±0.03 0.318 0.759平均体质量/kg 55.91±8.23 49.90±5.41 1.364 0.210平均BMI/（kg·m-2）22.14±2.83 19.97±1.87 1.426 0.192

2.2 2组患者临床疗效比较表2结果显示：治疗3 个月经周期后，试验组的总有效率为88.24%（30/34），对照组为67.65%（23/34），组间比较，试验组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with diminished ovarian reserve [例（%）]

2.3 2 组患者治疗前后月经情况、中医证候、围绝经期症状评分及总积分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的月经情况、中医证候、围绝经期症状评分及总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的月经情况、中医证候、围绝经期症状评分及总积分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且试验组的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者治疗前后月经情况、中医证候、围绝经期症状评分及总积分比较Table 3 Comparison of the scores of menstrual condition，TCM syndrome，and perimenopausal symptom as well as the total scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment（±s，分）

表3 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者治疗前后月经情况、中医证候、围绝经期症状评分及总积分比较Table 3 Comparison of the scores of menstrual condition，TCM syndrome，and perimenopausal symptom as well as the total scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组总积分46.06±15.89 15.76±8.75①②47.47±12.65 27.38±7.60①时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例34 34 34 34月经情况14.24±7.02 3.32±3.27①②15.50±5.83 8.82±4.22①中医证候24.32±8.19 10.79±6.29①②24.29±7.73 14.17±4.75①围绝经期症状7.50±4.13 1.65±1.74①②7.68±3.84 5.17±2.32①

2.4 2组患者治疗前后血清激素水平比较表4结果显示：治疗前，2 组患者血清AMH、FSH、LH、E2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者血清FSH、LH、E2水平均较治疗前明显改善，其中，FSH、LH 水平下降，E2 水平上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而2 组AMH 水平较治疗前均未见明显改善（P＞0.05）。2组治疗后血清AMH、FSH、LH、E2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者治疗前后激素水平比较Table 4 Comparison of hormone levels between the two groups of patients with diminishedovarian reserve before and after treatment （±s）

表4 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者治疗前后激素水平比较Table 4 Comparison of hormone levels between the two groups of patients with diminishedovarian reserve before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较

组别试验组对照组E2/（U·L-1）39.33±18.47 72.78±26.22①35.88±15.99 81.95±31.01①时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例34 34 34 34 AMH/（ng·L-1）0.41±0.20 0.56±0.35 0.38±0.22 0.49±0.31 FSH/（U·L-1）24.00±11.38 15.73±11.88①24.93±14.12 13.35±5.96①LH/（U·L-1）10.93±5.47 7.26±5.23①10.77±7.26 6.45±3.14①

2. 5 2组患者治疗前后AFC和子宫内膜厚度比较表5结果显示：治疗前，2组患者AFC和子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，试验组的AFC 和对照组的子宫内膜厚度较治疗前明显增加（P＜0.05），但2 组治疗后的AFC 及子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者治疗前后卵巢窦卵泡数（AFC）和子宫内膜厚度比较Table 5 Comparison of antral follicle count（AFC）and endometrial thickness between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment （±s）

表5 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者治疗前后卵巢窦卵泡数（AFC）和子宫内膜厚度比较Table 5 Comparison of antral follicle count（AFC）and endometrial thickness between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较

组别试验组对照组子宫内膜厚度/mm 3.97±1.49 4.61±1.33 3.71±1.06 4.79±1.15①时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例34 34 34 34 AFC/个1.88±0.88 3.06±1.52①1.74±1.29 2.29±1.77

2.6 2组患者随访月经反弹率比较表6结果显示：治疗结束后，试验组继续服药24 例，停药7 例，拒绝随访3 例；对照组继续服药21 例，停药9 例，拒绝随访4 例。停药后，2 组患者的月经反弹率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；继续服药后，试验组的月经反弹率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组停药后的月经反弹率变大，差异有统计学意义（P＜0.01），而对照组服药与停药的月经反弹率相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 2组卵巢储备功能减退（DOR）患者随访月经反弹率比较Table 6 Comparison of the rebound rate of the menstrual symptoms between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment

2.7 安全性分析治疗过程中，2 组患者均未见明显不良反应，且治疗前后各项安全性指标均无明显异常变化。

2. 8特殊结果分析试验组研究期间意外妊娠1 例，子宫肌瘤（28 mm × 24 mm）变小（23 mm ×22 mm）1 例，子宫肌瘤（7 mm × 5 mm）消失1 例；随访截止至2021 年8 月31 日，自然妊娠3 例。对照组研究及随访期间均未见上述特殊结果。

3 讨论

卵巢储备功能减退（DOR）与卵巢早衰及早发性卵巢功能不全的定义尚存有混淆，依据现有的文献认识，卵巢早衰表现为早发性卵巢功能不全的终末阶段，而DOR 则更强调为早发性卵巢功能不全的前期。作为卵巢低反应的初始阶段，无处不在的环境内分泌干扰物可通过增加氧化应激、促进颗粒细胞凋亡、干扰表观遗传修饰等途径破坏女性发育各个阶段的卵巢储备与卵泡消耗的平衡[7]，更有医疗、压力等因素的加速失衡，导致发病年龄日益提前、患病率不断提高，使青年女性逐步成为主要发病群体。

DOR 患者采用激素补充疗法（HRT）存在过度诊治可能[8]，并且无法避免的副作用和患者的抗拒心理使其在临床的应用受到一定限制。而研究[9]发现，补肾中药通过抗氧化、调节免疫及信号通路等方式抑制颗粒细胞凋亡、改善卵巢组织微结构具有独特优势。

肾为生殖之源，女性生殖以肾为主导，需天癸、冲任相互协调以及各经络、脏腑的协同作用。肾藏精，肾精亏耗，天癸无以化生，冲任空虚，导致血海蓄溢无常而发为闭经、经少、经乱；肾主蜇，封藏失职，胞宫不养，导致胎元不固而发为不孕、流产。肾水之化，关乎心、肝、脾[11]。肝主疏泄，现代女性多患情志病，易肝气郁结，血瘀冲任；脾为后天之本，生化之源，生殖过程有赖于脾胃供给，后天化生有助于弥补先天发育不足。因此，多数学者认为，DOR 的病机是以肾虚为本，应从肾论治，同时兼采用健脾疏肝之法。

补肾调癸方正是基于肝脾肾论治而创制的经验方。方中菟丝子为君，补而不峻，温而不燥，补肾益精，为平补肝、脾、肾三经之要药。桑寄生、山茱萸肉、枸杞子性平，续断微温，桑椹性寒，皆可补益肝肾；黄芪、白术性温，党参性平，皆可健脾益气；益智性温，山药性平，皆可补脾固肾，共为臣药。醋香附性平，疏肝解郁；茯神性平，益气安神，共为佐药。黄芩为使，性寒清热，防诸药温补过燥，调和药性。该方诸药寒热合用，阴阳平调，共奏补肾健脾疏肝之功效。

本研究结果显示，单用补肾调癸方或芬吗通治疗DOR 肾虚证患者，均能有效改善月经情况和临床症状，使FSH、LH 水平下降和E2 水平升高，且两种方案对激素水平和卵泡、子宫内膜的影响相当。对比芬吗通，补肾调癸方的总有效率更高，对月经情况及临床症状的改善作用更为明显。随访发现，服药半年后，试验组的月经反弹率更低；同时，试验组还存在提高妊娠率、缩小子宫肌瘤的特殊病例。既往研究结果也证实，健脾益气法可通过提高自然杀伤细胞活性、调节机体免疫机制而抑制子宫肌瘤生长[11]；益肾填精、疏肝解郁、补气健脾之法均可通过作用于激素、细胞等信号通路而治疗不孕症[12]。

综上所述，补肾调癸方治疗DOR 肾虚证患者疗效显著，可有效改善患者月经情况和临床症状，调节血清FSH、LH、E2 水平，增加AFC，较芬吗通有效率高，且月经反弹率低，副作用少，安全性高，验证了临床应用补肾健脾疏肝法治疗DOR 的可行性，更体现了中医学整体审查、辨证论治的特色和优势。但在本研究中，补肾调癸方治疗尚存在未能有效改善抗缪勒氏管激素（AMH）和子宫内膜厚度，以及停药后月经情况反弹的问题，且鉴于样本量较少、随访周期较短等因素的影响，本研究尚存在一定的局限性，需在今后的研究中改进完善。