极外侧型腰椎间盘突出症MRI 分析及射频消融手术疗效观察

张志虎， 王 超， 郭丽媛， 李月梅

（宁夏回族自治区中西医结合医院，银川 750011）

极外侧型腰椎间盘突出症（ELLDH）为腰椎间盘突出的特殊类型，指间盘组织突出于椎间孔内、外，压迫了同节段脊神经根，产生相应表型的病症。腰椎间盘极外侧型突出好发于腰3～4、腰4～5、腰5～骶1 椎间盘，其临床特点具有腰椎间盘突出的症状，且下肢神经根型疼痛较为剧烈，易引发运动神经性损伤，增加发生功能障碍的风险，因此进行积极有效的诊治对患者功能恢复尤为重要，微创治疗现今已成为趋势[1]。本文回顾性分析60 例ELLDH 患者的MRI 影像特征，并对其应用椎间孔镜微创手术的疗效进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1 月至2019年12 月宁夏回族自治区中西医结合医院疼痛科收治的ELLDH 住院患者60 例，其中男性28 例，女性32 例，年龄31～74 岁，平均年龄（52.5±11.6）岁。

纳入标准：1）有神经根压迫症状者，且病程在3 个月以上，经MRI 检查确诊ELLDH 者；2）签署知情同意书。排除标准：1）有心、肺、肝等重要器官病变者；2）肿瘤患者；3）凝血功能异常者；4）药物过敏者。临床症状以下肢放射性痛及麻木明显为主，同时有腰背部疼痛；伴有下肢活动受限，向患侧弯曲疼痛加重，腰椎加强过伸试验阳性，挺腹仰卧试验阳性，患者直腿抬高试验阳性等。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 应用GE 1.5T 超导磁共振，常规横轴位T2 FRFSE 序列，矢状位的T2 FRFSE序列、T1 FSE 序列、压脂STIR 序列，矢状位间隔为1 mm、横轴位为0.4 mm、层厚4 mm，矩阵256×256。前后向的频率编码，并应用饱和带消除血管搏动伪影。

1.2.2 手术方法 患者侧卧位，腰肋部垫枕，在C 臂机透视下定位椎间隙，取责任节段椎体后上缘中点与上关节突连线旁开10～12 mm 为穿刺点，0.75%利多卡因局麻。在透视下用穿刺针穿刺至责任椎间孔后缘上关节突处，拔出针芯，放入导丝，穿刺点切开约0.8 cm，拔出穿刺针，顺导丝逐级置入扩张管，扩大狭窄的椎间孔，进行侧隐窝成型后拔出环锯，置入工作套管。工作套管位于责任椎间盘后缘处，沿工作套管置入内镜，内镜下可见椎间盘突出物与髓核组织，用髓核钳夹出突出物，吸引器吸引出游离和破碎的髓核组织，用射频刀头进行椎间盘内射频消融治疗，最后用射频刀头对纤维环做成形术。内镜下结构清晰，无明显硬膜囊撕裂及神经损伤、出血，患者下肢放射痛消失，则手术疗效满意，拔出工作套管，缝合切口。

1.2.3 术后康复 术后嘱患者活动双下肢；术后第2 天可指导患者下地活动，佩戴腰围；患者出院注意休息，避免劳累、负重、受凉、弯腰；佩戴腰围1 个月，1 个月后适当腰背肌肉功能锻炼。

1.3 分型评估[2]

根据影像学表现将ELLDH 分为5 型：Ⅰ型即椎间孔型，为间盘突出到椎间孔内，未超出椎间孔通道；Ⅱ型即椎间孔内外型，表现为椎间孔内、外均有突出的间盘组织；Ⅲ型即椎间孔外型，间盘仅突出于椎间孔外；Ⅳ型即椎管椎间孔内型，为突出部分位于椎间孔内，同时其内侧部份位于椎管内；Ⅴ型即椎管椎间孔内外型，突出物内侧部分位于椎管内、同时延伸至椎间孔内外。

1.4 疗效观察

分别于患者术前、术后即时、术后1 个月、6个月和1年进行视觉模拟评分法（VAS）及功能障碍指数（ODI）改善情况的评估；VAS 评分降低率=（术前VAS 评分-术后1年VAS 评分）/术前VAS 评分×100%。

术后1年疗效评估采用MacNab 标准，优：可以正常工作和生活，没有疼痛症状；良：对工作、生活没有明显影响，疼痛好转显著；可：部分活动受限，疼痛减轻；差：疼痛无改善[3]。总有效率=［（优+良+可）例数］/总例数×100%。

1.5 一致性检验

采用双盲法由2 位副主任医师分析阅片后，进行Kappa 一致性检验。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床表现与分型

阅片结果经一致性检验，Kappa=0.82，说明两位医师的阅片分析达到了较好的一致性。腰椎间盘极外侧突出共累及72 个腰椎间盘，占比为24.0%（72/300）。不同节段ELLDH 患者的临床表现、分型及VAS 评分情况见表1、表2。

表1 不同节段ELLDH 患者的临床表现

表2 不同ELLDH 患者的分型及VAS 评分情况

2.2 患者手术前、后ODI 指数和VAS 评分比较

所有患者均随访观察，术后即时、术后1 个月、术后6 个月和术后1年患者的腰椎ODI 指数和VAS 腰痛评分、腿痛评分均低于术前（P 均＜0.05），见表3。

表3 患者手术前、后ODI 指数和VAS 评分比较

2.3 手术评估

所有患者均未出现感染、神经损伤等症状；1例腰5-骶1 椎间盘极外侧突出复发，故行二次椎间孔镜手术，术后效果较好；2 例患者术后下肢放射痛不缓解，复查MRI 未见神经根水肿，未见椎间盘残留，给予普通针刺、电针及红外线热治疗等中医综合治疗后患者症状明显改善。基于MacNab 评价标准，末次随访评估手术疗效：优44例、良13 例、可1 例、差2 例，总有效率为96.7%。典型病例MRI 及术中图片见图1、图2。

图2 椎间孔镜下ELLDH 术中图

3 讨论

有研究[4]报道，ELLDH 发生率约占腰椎间盘突出症的1%～11.7%。椎间孔的外侧存在极外侧间隙，此间隙的前方是后纵韧带、椎体和椎间盘，后方是黄韧带，外侧由横突间韧带封闭。腰骶神经根由硬膜囊发出后经盘黄间隙、侧隐窝及椎间孔神经根管进入极外侧间隙，此间隙含有较丰富的静脉和脂肪。椎间孔神经根管由纤维隔分为上、下管，上管内腰神经根、腰动脉内支及椎间静脉上支通过；下管内椎间静脉下支通过。脊神经的前后根、关节突和横突根上缘构成椎间孔安全三角，是椎间孔镜手术的必经通道。上节段腰椎的极外侧间隙较大，而下方由于骶骨翼的阻挡造成L5～S1 极外侧间隙较小，故L5～S1 的ELLDH容易引起L5 神经根受压。本文结果中，ELLDH患者容易发生下肢放射痛，伴发相应区域感觉、运动障碍，压痛点主要位于骶脊肌外侧、棘突旁及棘突间，反射障碍为膝腱反射、跟腱反射等，这些临床特征与神经根的走行紧密相关，而且L5～S1 椎间盘发生ELLDH 的比例较高。

ELLDH 的临床漏诊或误诊率较高。MRI 扫描定位若未能扫描至椎间孔，极易漏诊。ELLDH还需与椎间孔处神经鞘瘤鉴别，通过MRI 增强扫描，可观察到哑铃形的神经鞘瘤中度强化，而突出的间盘无强化。本组中1 例ELLDH 患者平扫误诊为神经鞘瘤，经行增强MRI 进行诊断。同时ELLDH 分型种类较多，并无统一的标准，一部分ELLDH 被临床划为后外侧型腰椎间盘突出[5]。本文纳入的病例主要以腰3～4、腰4～5、腰5～骶1 椎间盘突出为主，而其他腰椎间盘突出较少。本文结合临床实际并参考相应文献将ELLDH 分为5 型，其中Ⅴ型突出范围较大、突出较严重；Ⅱ型、Ⅲ型最多；病变突出的影像学征象表现为丘形、半圆形、新月形、三角形及不规则形[6]；Ⅲ型椎间孔外型的VAS 评分降低率较高，说明手术治愈率高。由于MRI 对软组织分辨率较高，有助于对ELLDH 进行准确诊断及分型。分型中增加了Ⅳ型、Ⅴ型，涵盖了ELLDH 突出延伸到椎管的病例，可准确判断ELLDH 的严重程度，给椎间孔镜手术提供了充分的依据，保证了临床手术的完整性，极大地提高了手术治愈率[7]。

ELLDH 微创手术应用椎间孔镜技术通过椎间孔安全三角，进入极外侧间隙内，在内镜直视下用髓核钳夹出突出物，用神经剥离器及电刀头、射频刀进行松解分离粘连组织，解除对神经根的卡压，来缓解根性疼痛症状。椎间孔镜技术能够达到精准的靶向治疗，仅仅切除突出的髓核及增生组织，而不破坏正常组织，可以最大程度地保持脊柱的稳定性[8]。本文结果显示，椎间孔镜微创手术的优良率可达95.0%，各型VAS 评分降低率均在75%以上，说明手术有效率较高；椎间孔镜术后疼痛轻微，患者第2 天经医生指导可下床，缩短了住院时间[9]。

综上所述，MRI 在分析腰椎间盘极外侧型突出的分型及影像学特征方面具有独特的优势，其较高的软组织分辨率极大地提高了诊断的准确性。同时应用椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘极外侧突出具有创伤小、治愈率高、恢复快等特点[10]，可在临床应用推广。