大黄联合早期结肠透析在治疗高脂血症性急性胰腺炎中的临床应用

王琦 闫婷婷 贾佳 卢光新

湖北医药学院附属十堰市人民医院消化内科，十堰 442000

【提要】 大黄联合早期结肠透析治疗高脂血症性急性胰腺炎(HLAP)可较好地缓解患者腹痛、腹胀症状，减少炎症因子释放，减轻炎症反应，保护肠道黏膜屏障，促进肠道功能恢复，加速患者康复，缩短病程，具有一定的临床推广价值。

随着我国民众饮食结构的变化，高三酰甘油(triglyceride，TG)已成为仅次于胆石症、酗酒引起AP的第三大危险因素[1]，且更容易发展成SAP，病死率较其他病因AP者更高。研究表明，肠道是AP最早受损的器官之一，肠道屏障功能受损导致肠壁通透性增加，引起内毒素及肠道细菌易位，导致全身炎症反应及多器官功能衰竭，是轻症发展成重症AP的一个重要因素[2]。目前，关于SAP肠屏障功能损害的临床治疗无特效方法，笔者既往的研究[3]证实，在传统治疗基础上联合全结肠透析能有效增强肠道蠕动，降低腹腔间隔室综合征的发病率，降低腹内压、清除内毒素、调节肠道菌群比例，减少细菌易位，从而改善肠道血液循环及功能恢复。本研究旨在观察大黄联合结肠透析治疗急性高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的临床疗效。

一、资料与方法

1.一般资料：选取湖北医药学院附属十堰市人民医院消化内科2018年1月至2020年6月收治的80例HLAP患者。诊断均符合2013年中国急性胰腺炎诊治指南的标准[4]，即发病到入院时间在48h以内，TG≥11.30 mmol/L，或5.65≤～<11.3 mmol/L，且血清呈乳状，并排除其他因素。本次研究经湖北医药学院附属十堰市人民医院医学伦理委员会审批通过，患者及其家属对研究知情同意，并签具知情同意书。排除年龄<18岁或>60岁；孕产妇或哺乳期妇女；胰腺癌、胆囊结石、胆道梗阻患者及长期饮酒者；有慢性心、肺、肝、肾等疾病者。80例患者按数字表法随机分为对照组和观察组。对照组40例，其中男性23例，女性17例，年龄(48±11)岁；观察组40例，其中男性25例，女性15例，年龄(50±11)岁。本研究经医院伦理委员会审批，患者或家属均签署知情同意书。

2.治疗方法：对照组给予常规治疗，包括禁食水、胃肠减压、补液、抑制胃酸分泌及予生长抑素、解痉、抗感染等治疗，并于入院当天即使用肠道透析机(C-SC-UA，Dotold Research Corp，USA)进行全结肠透析治疗，1次/d。患者取左侧卧位，先行肛门指检及扩肛，然后将插肛器涂抹润滑油后缓慢插入肛门内5～6 cm，连接出入水管，打开进水开关，冲洗结肠内残留的粪渣，持续40～50 min。观察组在结肠透析前加用大黄灌肠，即生大黄粉30 g加150 ml水煮沸后，文火再煎5 min，过滤去渣后冷却至38～40℃。插肛器插入深度30 cm，将药液直接灌注结肠内，保留30 min后再行结肠透析。

3.观察指标：记录患者治疗前及治疗后1、3、5、7 d的CT严重指数(CTSI)，APACHEⅡ评分，血清TG、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原(PCT)、内毒素水平，治疗后患者腹痛腹胀缓解时间，肠鸣音恢复正常时间，住院时间。

二、结果

1.两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及CTSI的变化：两组患者治疗后APACHEⅡ评分及CTSI均较治疗前呈时间依赖性逐渐下降。治疗后3 d起APACHEⅡ评分、CTSI与治疗前的差异有统计学意义；治疗后5、7 d，观察组APACHEⅡ评分及CTSI显著低于对照组，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、CT严重指数的变化

2.两组患者治疗前后生物化学指标的变化：两组患者治疗后血TG、CRP、TNF-α、PCT、内毒素水平均较治疗前呈时间依赖性逐渐下降。TG、CRP、PCT、内毒素在治疗后3 d起，TNF-α在治疗后1 d起与治疗前的差异均有统计学意义。治疗后3、5、7 d，观察组CRP水平显著低于对照组；治疗后5、7 d，观察组TG、TNF-α、PCT、内毒素水平显著低于对照组(表2)。

表2 两组患者治疗前后生物化学指标的变化

3.两组患者腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间及住院时间：观察组腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间及住院时间分别为(2.1±0.6)、(2.1±0.3)、(8.6±1.6)d，对照组分别为(4.1±0.7)、(3.8±0.6)、(12.8±1.2)d，观察组均显著短于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。

讨论随着我国人民生活饮食方式的改变，HLAP的发病率越来越高，且容易发展成重症，病死率较高[5]。SAP的胰腺组织坏死、局部微循环障碍、胃肠道功能紊乱等加剧炎症反应，诱发全身性炎症反应综合征，并进展为多脏器功能障碍综合征。肠道功能衰竭是AP发展成SAP的关键环节，可导致肠道黏膜屏障功能受损、肠腔内菌群及内毒素易位，进而引起肠道感染甚至引发多脏器功能衰竭, 最终导致患者死亡。大量临床研究表明，SAP患者早期恢复胃肠功能可显著降低其他并发症的发生率及死亡率，明显改善患者症状，提高治疗成功率[2]。

以往对肠功能衰竭的非手术治疗多采用单纯西医治疗，但疗效并不理想。随着中药制剂在临床上的广泛应用，中药治疗SAP成为临床上的研究热点。中医认为，SAP病机为腑气不通、瘀毒内蕴。大黄具有通便导泻、清热泻火、活血逐瘀、利胆退黄等功效，是较早应用于AP治疗的中药，并取得了较满意的疗效[6]。现代医学研究表明，大黄可通过抑制胰酶的分泌以保护胰腺，缓解胰腺炎病情，同时具有保护肠黏膜、促进肠道蠕动、抑制肠道菌群和毒素易位等作用，从而缩短患者腹痛、腹胀等症状的持续时间，改善临床症状，但其给药途径不同，有的口服，有的外敷，由此效果不尽相同[7]。

文献报道，生大黄可有效保护AP患者胃肠黏膜，缓解肠麻痹，促进胃肠功能恢复。生大黄在上消化道不易吸收，可促进排泄功能，具有泻火解毒、祛瘀止血功效，可泻下通便、导滞，还可改善肠道功能及肠道压力，有效降低因肠道菌群失调引起的炎症反应[8]。除此之外，生大黄可降低AP患者促炎性因子释放，清除氧自由基，减轻全身炎症反应，改善胰腺微循环障碍，同时生大黄可松弛Oddi括约肌，促进胆汁、胰液排出[10]。本课题组先前的研究表明，全结肠透析可显著降低AP患者的炎症因子水平，清除内毒素，改善预后[9]，故本研究在结肠透析治疗AP的基础上给予生大黄保留灌肠。TNF-α、内毒素是导致SAP全身炎症反应综合征发生的重要递质，CRP、降钙素原提示机体炎症反应的严重程度[11]，因此本研究将它们作为观察指标。结果显示，联合大黄保留灌肠后患者APACHEⅡ评分较治疗前呈时间依赖性明显下降，血清CRP、TNF-α、TG、PCT水平显著降低，腹胀缓解及住院时间均明显缩短，总有效率明显提高，进一步改善了AP患者的预后。

综上所述，在HLAP的早期即开展大黄保留灌肠联合全结肠透析，在病程发展中能修复肠道黏膜屏障及其功能，有效抑制炎症反应及毒血症发展，缓解患者临床症状，缩短住院时间，临床疗效满意，值得推广应用。

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