跗骨窦联合跟腱旁纵行切口与外侧L型切口行钢板内固定治疗跟骨骨折疗效观察

文/徐刚

跟骨骨折属于跗骨骨折的常见类型，约占跗骨骨折的60%，而跟骨骨折有85%～90%属于关节内骨折。由于跟骨及周围组织的生理解剖结构比较复杂，这类患者需要得到有效及时的治疗，否则将进一步提高术后并发症的发生风险。目前，手法复位在临床上较为常见，但其取得的效果往往很不理想。在微创手术发展的背景下，精细化手术理念应运而生。经跗骨窦切口复位联合跟腱旁纵行切口复位在钢板内固定治疗中能取得较好的疗效，相比外侧L型钢板内固定治疗有无可比拟的优势，但两种术式优劣势如何，临床需要更多的研究数据加以支持。鉴于此，本文对我院收治的跟骨骨折患者分别应用跗骨窦联合跟腱旁纵行切口和外侧L型切口行钢板内固定治疗，旨在对比两种手术的临床优劣性。结果如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

在2020年3月～2021年3月期间，选取我院收治的跟骨骨折（n=92）患者为探究对象。纳入标准：①与跟骨骨折相关诊断标准符合；②骨折类型为SandersII～III型；③闭合性骨折；④临床资料完整。排除标准：①精神疾病；②其他部位骨折；③循环系统疾病；④心肝肾等相关疾病；⑤消化系统疾病；⑥皮肤感染性疾病；⑦手术时间＜受伤时间2周；⑧合并基础疾病。依据随机数字表法将患者分为联合组及外侧组，其中联合组患者46例，男26例，女20例；年龄21～68岁，平均（43.84±7.63）岁；II型21例，III型25例；外侧组患者46例，男27例，女19例；年龄22～65岁，平均（45.83±7.69）岁；II型23例，III型23例。两组患者上述资料（年龄等）数据相较有可比性，存在统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经患者、家属同意，并配合治疗，研究经我院医院伦理委员会同意。

1.2 方法

外侧组：本组应用外侧L型切口行钢板内固定治疗，方法为：在跟骨外侧做一切口，为L形切口，起于腓骨、跟腱后侧中点，向下直达足背与跖底皮肤交界处，走行在足底皮肤与足背皮肤交汇处向上1cm处，止于跟骰关节处。将皮肤全层切开，直达跟骨，将腓肠外侧神经充分游离、显露，并套入橡皮套保护，在骨膜下，实施锐性剥离皮瓣，将根骨外侧壁充分显露，并掀开，将跟距关节间隙完全显露，在距骨上方外侧钻入3枚克氏针，直径为2.0mm克氏针，将克氏针折弯，将距下关节完全暴露，将跗骨窦内瘀血完全清除，并清除筋膜组织。在直视下，将骨折复位，复位距下关节面，克氏针直径1.5mm给予临时固定以维持复位，在移动C型臀机的透视下观察复位情况，按照骨折块类型挑选钢板，如跟骨表现出严重的压缩状态，其空腔较大，可取自体髂骨或同种异体骨植骨，将钢板、螺钉置入后再次透视，钢板螺钉位置满意后将术区给予冲洗，将负压引流管留置，将创面给予关闭。

联合组：本组患者应用跗骨窦联合跟腱旁纵行切口钢板内固定治疗，方法为：患者应用硬膜外麻醉，取侧卧位，患肢应用止血带止血，首先给予患者跗骨窦切口治疗，在外踝尖朝向第4、5跖骨基底间做一长约3 cm切口，将距下关节充分给予暴露，注意腓骨长短肌，可见跟骨关节面骨折，将跟骨关节面给予复位，并以小骨撬拔复位，可以距骨关节为模板，将跟骨关节面给予复位，复位成功后可应用克氏针作临时固定，舌型骨折或简单压缩骨折，复位成功后可给予空心钉固定，对于更骨粉碎性骨折，可在关节面骨折恢复平整后，应用1～2枚螺钉固定。同时在跟腱旁作一纵行切口，长度约4～5cm，切开皮肤皮下组织直达骨膜，将紧贴的骨膜给予剥离，将皮瓣牵开至骰关节附近，和跗骨窦切口相通，过程中应用手术刀给予分离，将更骨钢板插入，钢板类型可依据骨折粉碎程度进行选择，跗骨窦切口和跟腱旁切口置入螺钉固定钢板，有必要时可经皮置入螺钉，在透视满意的情况下，给予全层褥式缝合，置引流条，使用厚敷料加压包扎。

1.3 观察指标

①围术期指标：包括手术时间、术中出血量及住院时间。

②术后康复指标：术后3个月进行Maryland足功能评分（Maryland）、美国足踝协会脚踝与后足功能评分（AOFAS），两种评分满分100分，分数越高，功能指标恢复越理想。测量两组患者的Cissane角。

③并发症：伤口皮缘坏死、创伤性关节炎。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间数据相较存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标相较

2.2 两组术后康复指标相较

两组患者的Cissane角、AOFAS评分、Maryland评分数据相较不存在统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后康复指标比较

2.3 两组患者并发症相较

联合组、外侧组患者的总并发症发生率率分别为0.00%、12.20%，两组患者发生率相较存在统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率相较[n(%)]

2.4 两组患者骨相关指标相较

术前，两组患者跟骨相关指标相较无统计学意义（P＞0.05）；术后，联合组患者的跟骨长度、跟骨高度、跟骨结节关节角、跟骨交叉角明显优于对照组，两组数据检验相较有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者骨相关指标比较

3 讨论

在足跗骨中，跟骨属于主要的承重骨，在人体行走运动方面起到了尤为关键的作用。在临床上，跟骨骨折的患者比较多，高处坠落是本病的主要致病因素 ，骨折类型一般为粉碎类型。骨折在良好复位后，可促进后期正常行走功能的修复，对患者的行走起到重要的作用。有研究显示，跟骨骨折患者可致残，致残率高达20%，患者一般合并距下关节僵硬及跟骨痛（持续性）。手术治疗跟骨骨折是有效方法之一，但手术方式的选择尤为重要，适合的手术方式可加速骨折愈合速度，降低并发症发生风险。

切开复位内固定术是跟骨骨折的首选治疗方案，尤其是对跗骨关节内的跟骨骨折来说，内固定术不失为安全有效的方法。外侧L型入路是治疗跟骨骨折的常见入路方式，该术式能有效治疗移位跟骨，属于“金标准”。外侧L型切口行钢板内固定术能有效暴露跟骨部位，解剖复位更加方便，能固定复位的骨折块，后期患者能更早地进行功能性恢复训练，临床疗效较为满意。但该手术剥离跟骨外侧面皮肤软组织范围较广，术后易发生一系列的并发症。跗骨窦切口能很好地复位跟骨关节面，其辅助跟腱旁纵行小切口行钢板固定内治疗能减少手术创伤，且能维持足背增厚跖底样皮肤的正常血供，术后皮肤问题更少。同时，跗骨窦切口向后方不会超过腓骨长短肌，也不会损伤腓动脉与腓肠神经，跟腱旁切口也能避免对其造成损伤，能够促进局部血液循环，机体创伤较小。本文研究显示，与外侧组相比，联合组的手术时间及住院时间更短、术中出血量更少、并发症发生率更低。分析原因在于跗骨窦联合跟腱旁纵行切口行钢板内固定治疗创伤较小，术中出血量少，而术式操作简单，可缩短手术时间，促进患者快速康复。而且并发症之所以比传统手术少的原因在于，跗骨窦联合跟腱旁纵行切口行钢板内固定无须剥离足跟部外侧广泛的皮肤组织，有助于避免牵拉损伤，保持局部软组织的正常血供，从而减少相关并发症。而研究对比术后患者的Cissane角、Maryland、AOFAS评分一系列指标，结果显示，两组患者上述数据相较不存在统计学差异，而术后，两组患者的跟骨长度、跟骨高度、跟骨结节关节角、跟骨交叉角较术前呈现明显增高趋势，且联合组的上述指标更优于外侧组。说明跗骨窦联合跟腱旁纵行切口与外侧L型切口疗效相当，只是前者手术创伤小，安全性高，跟骨指标改善更为明显，故临床需根据跟骨骨折患者的实际情况选择合理的术式，一般推荐跗骨窦联合跟腱旁纵行切口行钢板内固定治疗。

综上所述，跗骨窦联合跟腱旁纵行切口行钢板内固定治疗与外侧L型切口钢板内固定治疗跟骨骨折疗效相当，但前者对机体造成的创伤小，操作简便，跟骨指标改善更为明显，患者可快速恢复，且并发症少，安全可靠。