PCSK9基因多态性与sdLDL-C在ACS患者中的临床应用研究＊

文/朱月平，张强，徐思宇，曹先保

急性冠脉综合征（ACS）常见于老年男性及绝经后女性、高血压、吸烟、糖尿病、腹型肥胖、高脂血症及有早发冠心病家族史的患者，其临床表现为胸痛、胸闷等，疾病进展较快，可出现心律失常症状，严重者可诱发心力衰竭甚至猝死。急性心血管疾病发病率逐年攀升，及早发现，早期干预，可显著降低病死率，并减少患者的经济及生活负担，改善患者的预后。

1 材料与方法

（1）确定研究对象：选择2021年4月至2022年1月因胸痛入院且住入我院急诊内科和心内科的急诊患者，经冠状动脉造影确诊的患者87例（男47例，女40 例）为病例研究组，经心脏彩超排除缺血因素，平均年龄（52.3±14.1）岁。病例组排除标准：①存在心功能异常，心肌病的患者；②患者肝肾功能损害患者 ；③患者存在精神状态异常；④患有消化道系统、内分泌系统、免疫系统疾病患者；⑤近3个月内服用过降低血脂类药物的患者 。健康对照组选择同时期体检中心健康体检者92例（男47例，女45例），血常规、尿常规、生化、甲状腺功能检测、影像学检查未发现异常的患者，同时排除近3个月内有过服药史，且血压控制不稳定的患者。

（2）标本的采集：采集静脉血3.5ml，3000r/min 离心10min，分离血清及血细胞。分离后的血清分装、编号、-70度冰箱冰冻保存，统一进行生化指标检测，血细胞用于基因组DNA的提取，检测 PCSK9基因多态性。

（3）主要仪器及试剂：贝克曼 AU5800 全自动生化分析，超低温冰箱，电热恒温水浴箱，试剂主要采用金斯尔试剂盒，Blood Midkit（中国康为世纪生物技术有限公司）。

（4）统计学分析统计分析：使用 Excel 建立本研究数据库，将整理后数据输入 SPSS20.0 统计学软件进行统计学分析。对于计量资料不符合正态分布的以中位数、四分位数表示，其两组间比较则采用非参数检验，计数资料两组间比较可采用卡方检验，观察各变量与ACS的相关性使用 Logistic 逻辑回归分析。 a=0.05作为统计结果检测水准， P＜0.05 则表明差异具有统计学意义。

2 结果

（1）ACS病例组与健康对照组脂类代谢项目进行比较发现，TG、LDL-C、sdLDL-C 水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），病例组HDL-C浓度水平明显低于对照组（P＜0.05）,TC无明显差异。ACS与血脂指标相关性分析，LDL-C、sdLDL-C、HDL-C与ACS具有相关性OR值（4.51,7.09,0.09）,P＜0.05差异有统计学意义。见表1。

表1 ACS病例组与对照组血脂项目进行比较

（2）对92名健康人群中PCSK9基因位点rs11591147、rs505151、rs2479409、rs11206510、rs529787、rs63751429基因频率进行分析，发现rs2479409、rs11206510符合Hard-Weinberg平衡的即P＞0.05，说明群体遗传平衡，具有代表性。

（3）rs2479409位点：碱基G到A突变，与野生纯合基因型GG相比，突变纯合子AA、突变杂合子AG与ACS病例组差异不明显，P＞0.05无统计学意义。

rs11206510位点：碱基T到C突变，未检测到CC基因型，突变杂合子CT在对照组与病例组分布差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 rs2479409位点、rs11206510位点病例组与对照组的关系

3 讨论

急性冠脉综合征（ACS）是危害人类健康和生产生活的重大公共卫生问题，目前，ACS已经成为我国致残致死率上升的主要凶手之一，随着年轻人生活习惯的改变、工作压力的骤增、危险因素的增加，使得ACS发病率呈逐年上升且年轻化的趋势。ACS的病理基础是血管内皮细胞受损，冠状动脉发生粥样硬化，在危险因素的作用下，使不稳定粥样斑块发生破裂，脱落的栓子随着血流运动，若堵塞中小血管继而出现心血管意外。ACS发生发展的主要危险原因分为可调控危险因素和不可调控危险因素两大类。可调控的危险因素主要包括吸烟、肥胖、糖尿病、高血压以及血脂代谢异常等。不可调控因素包括基因组DNA（基因表达）、性别、年龄等，本研究主要针对可调控因素中的血脂异常及不可控因素基因组表达进行分析。

从血脂代谢异常角度分析，当血脂代谢水平出现异常时，特别是血清 LDL-C 浓度水平升高会被认为是动脉粥样硬化发生发展的重要原因。成人血脂异常防治主要以TC、TG、LDL-C和HDL-C作为临床血脂生化检测的基本项目，同时明确提出将LDL-C浓度水平作为预防和控制动脉粥样硬化引起心脑血管疾病（ASCVD）意外的首要干预靶点。LDL-C浓度水平越高，其危险性越大，因此降低LDL-C浓度水平已经成为中国、美国等国家预防控制血脂代谢异常的主要治疗方向。然而近些年来临床工作研究发现，即使将 LDL-C 浓度水平控制在目标范围内，仍然会有心血管疾病的发生。这表明仅仅通过 LDL-C水平来评估ACS的发病风险存在不足之处，为了解决问题，进一步寻找敏感的血脂生化指标来评估ACS发病风险变得很重要。对LDL-C的认识我们需要从“量变”逐渐向更深层次发掘，继而关注“质变”及其变化对疾病的影响，异质性是LDL的特性之一，LDL由理化性质不同、颗粒密度及直径不同的亚组共同组成。sdLDL-C与体积相对较大的LDL-C相比较，sdLDL-C颗粒对动脉血管壁的穿透更强，与LDL受体结合的亲和力降低，导致血浆半衰期延长，对血管内皮的损伤加大，在多种因素的交互作用下，使得sdLDL-C在致动脉粥样硬化性更胜一筹。 sdLDL-C有很强的致动脉硬化性，动脉粥样硬化性可以通过检测sdLDL-C浓度来进行准确评估，不再是通过测量LDL-C浓度的水平。

从遗传学角度分析，一种与脂类代谢及ACS都具有相关性的基因－前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）基因，逐渐被人们所熟知。PCSK9是一种丝氨酸内蛋白酶，这种酶原自我分裂一次，继而转化为跨膜蛋白上的伴生物蛋白，其主要附着于肝细胞表面的受体－低密度脂蛋白受体（LDLR）上，经过协同内吞作用后可使将其经溶酶体降解。PCSK9基因多态性可通过增加LDL-R或降低LDL-C浓度水平来影响ACS的发生发展。PCSK9下调LDLR, 导致没有足够的受体与LDL-C结合，肝脏清除LDL-C能力降低，并通过流行病学研究得出PCSK9基因突变与体内血清胆固醇的浓度水平变化存在明显的相关性。PCSK9 在心血管疾病发生发展中发挥着多重作用，有一部分作用是独立于 LDL-C的调节。研究证实，ACS 患者在炎性反应作用下可通过上调心肌细胞、肝细胞表面 PCSK9 的表达。sdLDL-C作为LDL-C的主要致病亚型，LDL-C水平变化可受遗传因素的影响，血脂检测联合遗传信息可提升对ACS发病风险的预测能力。

本研究通过查询大量文献以及利用NCBI的dbSNP数据库，运用hapview 软件而筛选出频率大于1%的6个致病 位 点（rs505151、rs11591147、rs2479409、rs11206510、rs63751429、rs529787），从实验数据整理分析发现在本地区仅rs2479409、rs11206510位点符合 Hardy-Weinberg 遗传平衡，将符合条件的两个位点进行PCSK9基因多态性与 ACS 的相关性分析以及PCSK9基因多态性与sdLDL-C 浓度水平变化的关系。本研究对 rs11206510位点基因多态性进行分析，T等位基因突变为C基因， C等位基因在对照组与病例组间分布有明显差异（P＜0.05），C等位基因认为是ACS发生发展的危险因素。通过分子生物学基因诊断技术对PCSK9基因多态性进行检测，对携带易感基因的ACS患者采取预防措施达到改善患者的预后的目的。