动态心电图诊断冠心病伴心律失常的临床价值

钟桂秀 石雪连 饶友鹏

冠心病是导致心律失常的常见因素，而心律失常是引发冠心病猝死的重要因素和临床常见特征[1]。心律失常常见于器质性心脏病，其中冠心病被列为首位。急性冠脉综合征的死亡病例中，约有超过半数患者为猝死，80%～90%猝死主要源于室性心律失常，室速/室颤常出现在心律失常发病4 h以内。心律失常患者随着年龄的增加，院内猝死率和死亡率也逐渐增高[2]。冠心病伴心律失常已广泛应用心电图检查，因具有较佳的重复性、安全、无创等优越性，但其检查的准确性仍需进一步提高。心电图检查包括24 h动态心电监护与心电图常规检查，二者的诊断准确性具有一定的差异。本研究选择2019年3月—2021年1月在本院接受诊治的冠心病伴心律失常患者，予以24 h动态心电监护，评估24 h动态心电监护的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床选择2019年3月—2021年1月在本院接受诊治的冠心病伴心律失常患者100例，纳入标准：符合世界卫生组织制定的冠心病伴心律失常的诊断标准[3]；经冠脉造影、影像学检查、实验室资料、临床特征明确诊断。排除标准：下肢深静脉血栓形成、血液系统病变，血糖、血压控制不佳者，心肺、肝肾脑等严重功能异常或衰竭者，神经系统病变，全身性感染性病变，免疫系统病变，外伤，近1个月内糖皮质激素应用史，慢阻肺合并肺部感染。合并症：陈旧性心肌梗塞56例，血脂异常44例；病程1～15年，平均病程（8.6±1.4）年，年龄51～77岁，平均年龄（66.8±4.2）岁；其中男52例，女48例。研究符合伦理学要求。

1.2 方法

予以常规12导联心电图检查，检查前安静休息5 min，未做运动或活动，取仰卧位，嘱咐患者放松身心，保证检查室无声安静，25 mm/s纸速，10 mm/mv增益，排除干扰者或图像模糊者。予以24 h动态心电监护，诊断分析患者的心电图变化情况。将全部相关数据经自动测量和计算机回放分析，对动态心电图进行结果分析。注意检查过程中不可随意出入诊疗室，避免高压磁场、高电压环境，不可拨打电话。详细记录患者的全天抓，包括饮食、活动、睡眠等，详细记录患者出现症状的持续时间、产生时间等。比较两种检查方式的冠心病心律失常临床特征检出情况；比较两种检查方式阳性诊断检出情况；比较患者对两种检查方式的舒适度、安全性、准确性、实用性、经济性评分情况。

1.3 观察指标

心肌缺血诊断标准：24 h动态心电图监测ST段水平型/下降型压低程度超过0.1 mv，ST段水平降低持续时间超过1 min，两次发作时间相隔超过1 min；12导联常规心电图发现T波低于同导联的1/10 R波，ST段水平降低超过0.05 mv。患者对两种检查方式的舒适度、安全性、准确性、实用性、经济性评分为每项0～5分，分数越高说明满意度越高[4]。

1.4 统计学方法

全部数据传输至SPSS 21.0统计软件处理分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 100例冠心病心律失常患者临床特征检出情况

24 h心电监护对于房室传导阻滞、短阵室上速、房性早搏成对、室性早搏早发、房性早搏早发、室性早搏二/三联律、房性早搏二/三联律等冠心病心律失常临床特征检出情况显著高于常规心电图，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 100例冠心病心律失常患者临床特征检出情况[例（%）]

2.2 两种检查方式冠心病伴心律失常阳性诊断检出情况

24 h心电监护对冠心病伴心律失常阳性诊断检出率显著高于常规心电图，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 100例冠心病伴心律失常患者诊断检出情况[例（%）]

2.2 患者对两种检查方式的满意程度

24 h心电监护对检查方式的舒适度、安全性、准确性、实用性评分显著高于常规心电图检查，差异有统计学意义（P＜0.05），而两种检查方式的经济性评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 100例患者对两种检查方式的满意程度（分，）

表3 100例患者对两种检查方式的满意程度（分，）

检查方法 舒适度 安全性 准确性 实用性 经济性24 h 心电监护 4.3±0.6 4.4±0.6 4.5±0.5 4.5±0.4 4.3±0.7常规心电图 3.5±0.1 3.2±0.2 2.8±0.1 3.0±0.1 4.1±0.6 t值 9.30 13.42 23.57 25.72 1.53 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.13

3 讨论

冠心病伴心律失常的类型根据病因分可分为三种：（1）突发性心律失常（猝死）：主要为冠状动脉狭窄引发的急性心肌缺血[5-6]。（2）再灌注心律失常：引发室性心律失常或房性心律失常。（3）慢性心律失常：心衰、慢性心肌缺血。冠心病伴心律失常的发生机理主要为心脏处于缺血、缺氧状态或机械牵拉、电解质紊乱、毒性物质、自主神经紊乱、儿茶酚胺、血管紧张素、药物等因素引发解剖/电异常、心肌病变、梗死后离子通道异常，进而引发冠心病伴心律失常[7-8]。再灌注心律失常的主要原理为机体处于心肌缺血状态，细胞间质乳酸、钾离子、毒性代谢产物含量增高，再灌注冲洗后受损的心肌细胞后除极电位，触发活性而致病[9-10]。冠心病是引发心律失常的常见因素，心律失常是导致冠心病猝死的重要因素；冠心病心律失常予以彩色多普勒超声检查可以清晰显示脏腑或病变的血流灌注改变，根据囊壁的血流频谱变化如血流的速度、形态。阻力、血流灌注特点提示定性诊断的参考依据。评估心血管系统的血流动力学变化，包括充盈状态、血流色彩、方向、途径、速度、压力、时相、时间、流量等进行疾病诊断，可清晰显示缺损部位的分流，如血管狭窄或心脏瓣膜狭窄，血流胫骨狭窄处，因近端压力的增加，狭窄口和远端会产生五彩镶嵌的射流，可根据频谱多普勒测量压力降半时间可以定量瓣口面积。超声心动图可以实时观察心脏运动状态下舒张期及收缩期的形态结构、内径大小、血流动力学参数变化、心肌运动变化等评估心脏收缩泵功能及舒张功能，可应用实时三维超声心动图评估心脏运动同步化，左心室扭转运动，术中监测效果十分明显。冠心病的患者心脏彩超每个人都是不一样，有些早期的冠心病，患者的心脏彩超是没有任何新的改变，但是有些冠心病比较严重，比如急性的心肌梗死，患者可能会出现心室的肥厚，心房的增大以及相关的心脏结构方面的改变，诊断冠心病主要还是要靠心电图，或者24 h动态心电图以及冠状动脉造影来进行诊断，如果患者心脏彩超已经出现了明显的心脏结构的增大，提示患者的预后就不是特别的好，证明患者冠心病的程度已经比较严重。老年人发生冠心病心律失常的几率是非常高的。因为本身冠心病如果严重就是可以导致心肌代谢的紊乱，随着冠心病的进展，心脏供血不足加重，就会导致心脏结构的变化，比如说心房的增大，心室增大，在这些心脏结构出现变化之后，很多患者就会合并相关的心律失常，这个时候在治疗的时候就需要综合性的考虑。首先在改善心脏供血，抑制心室重构的同时也要进行抗心律失常的药物，只有这样全面的管理，患者在治疗上才能取得相对较好的效果。

本研究观察冠心病伴心律失常患者进行动态心电图监护的临床诊断价值分析，结果显示：24 h心电监护对于房室传导阻滞、短阵室上速、房性早搏成对、室性早搏早发、房性早搏早发、室性早搏二/三联律、房性早搏二/三联律等冠心病心律失常临床特征检出情况显著高于常规心电图，差异有统计学意义（P＜0.05）；24 h心电监护组对冠心病伴心律失常阳性诊断检出情况显著高于常规心电图，差异有统计学意义（P＜0.05）；24 h心电监护对检查方式的舒适度、安全性、准确性、实用性评分显著高于常规心电图，差异有统计学意义（P＜0.05），而两种方法的经济性评分差异无统计学意义（P＞0.05），与曲凯等[11]的研究结果大体一致，常规12导联心电图监测可监测静息状态下患者的具体的心电改变，但对一些非持续性的心律失常情况无法准确实时监测[12-13]，同时对于负荷性心律失常无法监测，在检查过程中极易出现漏诊情况。但动态心电监护可更好记录患者的心脏状态，24 h持续监测患者的心律改变，在监测过程中不会受到患者活动的影响[14-15]；同时可获取接近10万个心动周期的心电活动信息，评估患者的活动、休息、睡眠状态下的心电活动记录。经心理处理后，更好的评估冠心病伴心律失常病情的状况，进一步了解患者心律失常出现的频率、准确时间、发生时间，具有全面性、准确性、可靠性等优越性。24 h动态心电监护可为患者的临床治疗效果提供明确参考依据，特别是在药物治疗期间可动态监测患者的心电状态，评估预后，制定适宜的治疗方案。24 h动态心电监护可对应监测患者的日常行为，通过心电信号的改变和心律失常产生的时间，分析心律失常诱发的高危因素。冠心病伴心律失常可对多种异常心电进行定性、定量监测，明确患者的心脏病理变化程度，对于临床诊断、治疗具有较高的诊断价值。本研究发现，冠心病伴心律失常患者进行24 h动态心电监护的临床诊断价值更高，对于心律失常的类型检出率更高，患者对24 h动态心电图检查的舒适度、安全性、准确性、实用性满意度更高。

综上所述，冠心病伴心律失常予以24 h动态心电图监护，诊断准确率更高，可提高患者对检查方式的舒适度和认可度，安全性和实用性更高，值得临床推广。