血管腔内介入治疗对糖尿病足患者ABI、TBI的影响

朱涛

重庆市荣昌区人民医院介入与血管外科，重庆 402460

糖尿病足（DF）作为糖尿病（DM）患者常见慢性并发症之一，该症是血管病变、神经病变及感染等因素共同作用的结果，患者多见下肢感觉异常、疼痛、局部皮肤温度升高及溃烂等症状，病情严重者可致残、致死。DF具有发病率高、治疗困难、花费大特点，相关数据统计显示，DM患者中DF发病率为4%~10%，在所有非外伤性低位截肢手术中，DM占40%~60%[1]。DF会严重损害患者运动功能，可导致截肢，该症治疗以促进创面愈合、改善下肢血流、缓解神经病变等为原则[2]。常规内科治疗疗效不甚理想，外科下肢动脉旁路移植并发症多，且在体质差及下肢远端无良好动脉流出道患者中不适用[3]。近年来，血管腔内介入技术因有微创、可重复治疗、能同时处理多处血管病变等优势在临床应用较广。为探索血管腔内介入治疗在DF中的临床效果，该研究纳入2019年6月—2021年6月收治的92例患者进行随机对照试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽签法选取收治的92例DF患者为研究对象。纳入标准：①符合DF诊断标准[4]；②经CT血管造影（CTA）证实患肢动脉狭窄或闭塞、血流速度减慢；③DM病史＞3年；④凝血功能正常；⑤患者及其家属对研究知情，签署知情同意书。排除标准：①伴下肢或全身急性感染者；②存在明显出血倾向者；③伴人体重要器官受损患者；④6个月内有心肌梗死、脑卒中史者；⑤Wagner分级为Ⅳ~Ⅴ级者；⑥非DM所致的下肢血管病变者。采用随机数表法分组，每组46例。观察组中，男27例，女19例；年龄47~73岁，平均（59.86±3.53）岁；DM病程4~12年，平均（7.85±0.38）年；Wagner分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ级10例。对照组中，男25例，女21例；年龄46~75岁，平均（60.01±3.45）岁；DM病程4~10年，平均（7.62±0.31）年；Wagner分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例。两组DF患者临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规内科综合治疗，患者入院即给予降糖、调脂及营养神经等药物。血糖控制目标：空腹血糖＜7.00 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.00 mmol/L。视患者情况，必要给予抗凝治疗。针对溃疡伤口，给予清创换药，负压引流；采集创面分泌物进行病原菌培养，根据药敏结果选择针对性抗生素控制感染。

观察组患者在常规内科治疗基础上联合血管腔内介入治疗，患者首先接受双下肢动脉CTA检查，根据检查结果了解动脉狭窄位置及程度，并拟定手术方案。术前禁食、禁水2 h，取平卧位，给予利多卡因局麻，采用改良Seldinger穿刺法进行股动脉穿刺，若患者髂动脉病变严重，则顺行穿刺股动脉，穿刺成功后置入动脉鞘，采用50~100 U/kg肝素钠实施全身肝素化，之后在手术过程中，每小时最高注射1 000 U肝素钠。对患肢动脉进行分段造影，了解病变血管数量、位置、狭窄程度以及病变动脉远端血管流出道情况等。若病变血管狭窄率超75%则予以经皮血管腔内成形术（PTA），即在导管引导下置入规格为0.018导丝开通病变血管直至远端血管，经导丝按由远及近，按小直径到大直径球囊原则依次扩张病变血管，若经球囊扩张后其狭窄率仍超30%，或见局限性夹层则予以支架植入术。针对股前动脉严重狭窄或存在闭塞病变患者可植入自膨式支架，针对膝下病变患者，则采用长度120~150 mm，直径2.0~3.0 mm球囊扩张病变血管，无需置入支架。术后接受CTA检查，观察股前动脉、髂动脉以及腘动脉狭窄、闭塞开通情况，当病变血管狭窄率在30%以下，膝下动脉中有1支及以上动脉血流直通足底则为手术成功。

1.3 观察指标

①踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）：分别在治疗前和治疗后（治疗后6个月）采用日本Omron BP-203RPEⅢ型动脉硬化Sensiometer A感觉定量检测仪测定ABI、TBI指数。②组织学检测：于治疗4周后检测肉芽组织血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子R2（VEGF R2）及基质细胞衍生因子1α（SDF-1α）含量，采集患者创面肉芽组织，经石蜡包埋、切片、脱蜡，用PBS缓冲液洗涂3次（1 min×3次）后，滴加VEGF、VEGF R2和SDF-1α过夜、孵育，以免疫组织化学染色法检测。阳性标准：光镜下见褐色或棕黄色颗粒。采用In-age-pro plus 6.0软件测量图中累积光密度值。

1.4 评定标准

参照《糖尿病足介入综合诊治临床指南》[5]中疗效标准评估。①痊愈：患肢溃疡或坏疽创面完全愈合，静息痛、麻木、皮温等症状消失，足部血液循环正常。②显效：患肢坏死组织大部分脱落，亦有肉芽新生，创面面积较治疗前缩小至少60%。③有效：创面分泌物减少，部分坏死组织脱落，并有肉芽新生，创面面积较治疗前缩小30%~59%。④无效：创面未缩小，甚至扩大，分泌物未减少。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。统计截肢率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效与截肢率对比

观察组治疗总有效率为93.48%，对照组治疗总有效率为82.61%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组截肢率为2.17%，与对照组截肢率（10.87%）比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗总有效率与截肢率对比[n(%)]

2.2 两组ABI、TBI对比

两组患者治疗前ABI和TBI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者ABI和TBI提高，且观察组ABI、TBI与对照组相比，明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后ABI、TBI对比(±s)

表2 两组患者治疗前后ABI、TBI对比(±s)

组别ABI治疗前 治疗后TBI治疗前 治疗后观察组（n=46）对照组（n=46）t值P值0.53±0.15 0.51±0.08 0.798 0.427 1.24±0.25 0.73±0.16 11.654＜0.001 0.48±0.11 0.50±0.13 0.797 0.428 0.78±0.21 0.60±0.16 4.624＜0.001

2.3 两组肉芽组织VEGF、VEGF R2和SDF-1α含量对比

治疗4周后，观察组VEGF、VEGF R2和SDF-1α含量与对照组相比明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗4周后VEGF、VEGF R2和SDF-1α对比[(±s),IOD]

表3 两组患者治疗4周后VEGF、VEGF R2和SDF-1α对比[(±s),IOD]

组别 VEGF VEGF R2 SDF-1α观察组（n=46）对照组（n=46）t值P值7 865.18±205.69 5 536.59±157.26 60.997＜0.001 6 539.58±165.69 4 365.21±138.37 68.316＜0.001 5 168.43±145.35 3 165.47±105.39 75.665＜0.001

3 讨论

DF是在长期高血糖作用损害下肢血管内皮细胞膜及功能，导致血液中脂质大量沉积在动脉内膜中，使血液凝固性提高，内膜灶性纤维性增厚，最终导致动脉壁发生钙化、斑块形成和管腔狭窄等一系列病理改变，诱发该病[6-7]。DF患者若不及时诊治，严重者需截肢保留生命。DF是目前临床治疗难点，大部分学者主张多学科协作诊疗（MDT），其中血管腔内介入治疗的优势明显。

血管腔内介入技术较多，包括腔内溶栓术、球囊扩张术、支架植入术以及血管腔内成形术（PTA）等。许永城等[8]研究表明，腔内介入技术是目前治疗闭塞病变、血管狭窄的可靠手段。PTA可开通闭塞血管，提高足部溃疡区域血供，改善缺血症状，抑制溃疡发展，促进溃疡愈合，降低截肢风险。邓志锋等[9]研究证实，经PTA治疗的DF患者临床复发率、截肢率、溃疡复发率均明显低于常规治疗。血管腔内介入治疗通过借助球囊、支架等器械的物理作用，直接作用于缺血动脉血管壁，球囊扩张能使狭窄硬化内膜分离，破坏中膜平滑肌弹力层及胶原纤维，造成动脉粥样硬化斑块断裂，中膜延伸，同时通过置入支架挤压斑块、血管壁，抑制血管壁弹性回缩及内膜增生，恢复下肢血供，促进创口愈合。该研究中，观察组治疗总有效率显著高于对照组，截肢率明显低于对照组（P＜0.05），提示血管腔内介入治疗DF疗效突出，并能降低截肢率。

ABI和TBI是筛查下肢动脉病变常用指标，其主要反映下肢血管病变程度。杜玉青等[10]研究证实，ABI与DF发病及其细菌感染相关，随着ABI降低，患者下肢缺血程度加重，感染真菌风险大大提高。TBI是评估血管介入治疗后再狭窄的敏感指标，研究表明，DF患者经介入治疗后ABI、TBI均逐渐升高[11]。该研究证实，观察组治疗后ABI和TBI均显著高于对照组（P＜0.05），提示血管腔内介入治疗能重建DF患者下肢血液循环，从而改善血供，分析原因与血管腔内介入治疗促进损伤部位血管弹性回缩、平滑肌细胞前移和增殖、负性重塑等作用机制有关。DF患者创面愈合是一个复杂、动态、有序过程，而新血管形成在创口愈合过程中发挥了重要作用[12-13]。创面愈合过程初始于炎症反应，之后逐渐有新组织生成，并见肉芽生长。VEGF及其受体在组织及肉芽生成中发挥了重要作用，VEGF能促进血管生成，诱导血管内皮细胞有丝分裂、迁移，提高VEGF受体的酪氨酸激酶活性，通过调控内皮细胞膜促使Ca2+通道开放。VEGF与跨膜受体（VEGF R2）结合，二者可发挥各自生物学功能，促进血管生成。SDF-1α属细胞趋化因子家族成员，其可诱导趋化骨髓基质细胞向受损组织迁移，促进新生血管形成，为创伤愈合提供细胞来源[14]。动物实验结果证实，DM小鼠创口愈合过程中，VEGF、VEGF R2及SDF-1α水平降低是造成创面愈合延迟的主要原因之一[15]。该研究结果显示，观察组治疗4周后，肉芽组织中VEGF、VEGF R2和SDF-1α含量显著高于对照组（P＜0.05），提示血管腔内介入治疗DF能提高肉芽组织VEGF、VEGF R2及SDF-1α表达，这也是促进DF患者创面愈合的重要原因。

综上所述，血管腔内介入治疗DF能减少截肢风险，疗效突出，其机制可能与血管腔内介入治疗提高ABI和TBI，促进肉芽组织VEGF、VEGF R2及SDF-1α表达有关。