血浆胶体渗透压评估失血性休克患者预后的临床应用价值*

伍国芳，罗玉金，叶 琴

(娄底市中心医院麻醉科，湖南 娄底 417000)

失血致低血容量性休克是常见急症，失血性休克可诱发炎症因子的释放、细菌移位、全身炎症反应综合征，以及凝血功能障碍等，导致全身多器官功能衰竭，是严重创伤并发症和重要致死因素之一[1-4]。患者失血量大，血浆蛋白水平下降，严重的低蛋白血症往往容易导致后期的全身性感染和多器官功能障碍综合征，以及全身性感染和多器官功能障碍[5]，同时会加剧血浆蛋白的丢失。RAHBAR等[6]发现，创伤和失血性休克患者血浆胶体渗透压(PCOP)明显下降，且与血浆蛋白显著相关，PCOP低于16.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)可作为损伤严重程度的预测指标，对患者的液体治疗具有指导意义[7]。本研究探讨PCOP评估失血性休克患者预后的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2019年1月至2020年12月本院急诊救治并住院的失血性休克患者60例，均符合失血性休克的诊断标准。临床表现为面色苍白、四肢湿冷、精神烦躁或萎靡、脉细数、呼吸急促或发绀、血压降低、脉压小、尿少等，结合中心静脉压、休克指数或肺动脉楔压等指标进行综合判断。排除不符合失血性休克诊断麻醉，有引起低蛋白血症(如肝硬化、肾病综合征、慢性肾病、血液系统疾病及恶性肿瘤等)疾病史、急诊入院前有大量胶体液输入及大量液体复苏者。急诊接诊即对患者PCOP水平进行检测，按急诊接诊时不同PCOP的分为A组(PCOP>16.5 mm Hg，33例)和B组(PCOP≤16.5 mm Hg，27例)。本研究已通过本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患者临床治疗及液体复苏均按相关指南规范操作。

1.2.2PCOP检测 急诊接诊即采用德国BMT-923胶体渗透压测定仪(Osmomat050，Gonotex Berlin)对2组患者进行PCOP检测，仪器精密度为0.1 mm Hg。同时测定2组患者动脉血气。

1.2.3观察指标 记录2组患者急诊接诊时血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、乳酸(Lac)值；对比2组患者围手术期浓缩红细胞、血浆、液体总入量、去甲肾上腺素输注量等。观察2组患者术后再出血、凝血功能障碍、伤口感染发生率及病死率。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者年龄、体重指数、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组中度休克者明显少于A组，重度休克者明显多于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者急诊接诊时Hb、Hct、Lac比较 B组急诊接诊时Hb、Hct均明显低于A组，Lac明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者急诊接诊时PCOP、Hb、Hct、Lac比较

2.32组患者围手术期浓缩红细胞、血浆、液体总入量、去甲肾上腺素用量比较 B组围手术期浓缩红细胞、血浆、液体总入量均明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组围手术期去甲肾上腺素用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者围手术期浓缩红细胞、血浆、液体总入量、去甲肾上腺素用量比较

2.42组患者并发症发生情况及病死率比较 B组术后再出血、凝血功能障碍、伤口感染发生率均明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者死亡率病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生情况及病死率比较[n(%)]

3 讨 论

失血性休克是指各种病因引起的机体血容量急剧丢失，导致有效循环血量急剧减少，组织血液严重灌注量不足，由此导致全身组织细胞功能代谢障碍及结构损伤。失代偿时临床表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志淡漠和血压降低，严重者致多器官功能障碍，实验室检查表现为贫血、Hct降低、酸中毒、凝血功能障碍等。Hb、Hct越低表明失血越多，病情越严重，血Lac是反应组织氧代谢的良好指标，目前认为，血Lac水平与危重病严重程度和预后有关[8-10]。失血性休克的治疗主要为对因、快速扩容、纠正贫血、维持水电酸碱失衡、血管活性药物的使用及支持对症治疗。失血越多血制品及液体的输注越多，大量输血引起凝血功能障碍及再出血发生率增加，液体输注不当会增加机体感染和伤口愈合不良发生率，影响患者的预后。

PCOP是指不能通过血管膜的非弥散物质本身的浓度对血管膜产生的渗透压，70%的PCOP由清蛋白形成，其余由纤维蛋白原、球蛋白等大分子非离子物质形成，故PCOP主要取决于清蛋白。PCOP正常值为25 mm Hg左右，不足总渗透压的1%，但在维持血管内外水平衡及防止肺水肿方面具有重要的调节作用。PCOP是血浆蛋白对抗血浆中水分从血管内移至血管外的一种牵制力，正常生理状况下PCOP对稳定血容量，预防组织水肿具有重要作用，PCOP在微循环液体平衡方面也具有十分重要的作用， PCOP下降将破坏这种平衡，导致液体在组织间隙潴留，引起组织水肿和功能障碍[11]。失血性休克患者PCOP的维持有赖于血浆蛋白水平和人工胶体成分的参与，失血性休克患者由于大量血容量的丢失、大量液体输入及其他原因导致血浆蛋白丢失和稀释，致血浆清蛋白水平下降， PCOP会有不同程度降低。

目前，国内有研究表明，PCOP可作为预测患者病情危重与预后的指标。崔海彬[12]通过对肝硬化失代偿期血浆渗透压的特点分析及各评分方法的比较发生，通过对PCOP的监测能更好地帮助临床医师正确评估患者预后，并及时采取有效治疗措施。钟雪飞[13]研究表明，PCOP指导下早期目标指导性治疗感染性休克能缩短患者在重症监护病房留置时间，降低14 d病死率及多器官功能障碍综合征发生率。因此，PCOP在预测危重症患者病情严重程度及预后方面具有重要价值。

失血性休克患者血容量变化大，PCOP变化也大，但PCOP与失血性患者预后的相关文献报导较少见。本研究B组患者急诊接诊时Hb、Hct均明显低于A组，说明失血性休克患者失血严重程度与PCOP下降程度密切相关。失血越多需补充的液体越多才能达到有效的液体复苏效果，故本研究B组患者围手术期浓缩红细胞、血浆、液体总入量均明显高于A组。失血越多凝血障碍及手术再出的可能性越大，血浆蛋白丢失越多、清蛋白越低机体抗感染的能力下降，与本研究结果吻合。

综上所述，PCOP与失血性休克患者病情严重程度及并发症的发生密切效果，PCOP可作为失血性休克预后的指标之一。但因本研究样本数小，得出的结论只能说明一定的趋势，PCOP在临床中的应用值得进一步的考证和研究。