经尿道铥激光前列腺剜除术后尿失禁的独立影响因素*

黄新凯，赖海标，熊亚琴

(广州中医药大学附属中山中医院，广东 中山 528400)

经尿道前列腺电切术(TURP)既往被认为是治疗良性前列腺增生(BPH)的标准术式[1]。近年来，激光技术广泛用于内镜治疗BPH[2]。铥激光前列腺剜除术(TmLRP)是激光治疗的一种，GOURLEY等[3]研究证实了其安全和有效性，这种微创技术可完成即便是大前列腺体积的前列腺切除。此外，也有文献报道，其比TURP具有更好的术后排尿功能，更短的创面修复时间，缩短了导尿和住院时间[4]。TmLRP预计可成为治疗BPH的新标准。然而，手术难度和术后尿失禁的高发生率是无经验的泌尿外科医师面临的严峻问题[5]。TmLRP需经过一定的学习曲线，有研究表明，至少需要20～50例的学习训练才能达到一定的效果[6]。一项多中心前瞻性研究结果显示，几乎有一半的治疗中心引进了TmLRP而选择终止，原因在于操作时间长和剜除前列腺叶困难[7]。

前列腺术后尿失禁分为压力性尿失禁和急迫性尿失禁，发生原因仍存在争议。一项meta分析结果显示，TmLRP和TURP后短暂性压力性尿失禁相似，另一方面，TmLRP后短期急迫性尿失禁比TURP更频繁[8]。几乎所有的尿失禁患者在几周后均可得到改善，仅有1%～2%的患者发生持久的尿失禁[9]。围手术期相关变量包括手术参数等很少有相关数据报道。所以，探讨TmLRP后发生尿失禁的原因至关重要。因此，本研究探讨了能有效预测TmLRP后发生尿失禁的独立危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月1日至2020年11月31日本院收治的采用TmLRP治疗的146例BPH患者的临床资料作为研究对象，其中12例患者由于包膜穿孔和不可控出血转TURP治疗，2例老年痴呆症患者和5术前合并尿失禁患者不能完成尿失禁的相关问卷调查而排除，共127例患者参与本研究。

1.2方法

1.2.1手术方法 TmLRP技术基于GOURLEY等[3]的培训教程。使用瑞柯恩光纤铥激光(锋瑞SRM-T125 国产)能量平台，125 W激光系统，发射波长为1 940 nm。光纤由非接触模式的柔性550 mm纤维汽化组织。12°的27 F激光膀胱镜光学系统(杭州好克)。椎管内麻醉下逆行解剖性剜除前列腺中叶、左侧和右侧叶，应用粉碎器粉碎剜除的3个叶后留置一根20 F导尿管持续膀胱冲洗，12 h后拔除。接受抗血小板治疗的患者TmLRP术前7～10 d停用而术后1～2 d后开始服用[10]。

1.2.2资料收集 包括患者年龄、体重指数(BMI)、糖尿病情况、前列腺特异抗原(PSA)水平、用药情况(包括抗血小板药物)、尿潴留、前列腺总体积、手术时间、术中剜除时间、粉碎时间、总能量、发生膀胱损伤情况、剜除前列腺体积、失血量(手术前后血红蛋白水平的差异评估失血量)等。

1.2.3尿失禁评估 压力性尿失禁基于病史进行评估，急迫性尿失禁采用膀胱过度活动症症状评估问卷进行评估，包括白天尿频、夜尿、尿急症状等[11]。记录尿失禁类型(压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁)相关信息和每天发生次数。可控定义为可完全干燥或每天预防性应用1次防护垫[12]。

1.2.4检测指标 手术前后进行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)，测定最大尿流率(Qmax)、残余尿量等。经直肠超声检查精准测量前列腺体积，PSA>4.0 ng/mL行经会阴前列腺穿刺活检排除前列腺癌。

1.2.5随访 127例患者随访至2021年3月1日，随访时间3～36个月，中位13个月，2例混合性尿失禁和持续性尿失禁患者最后1次随访时间大于2年。失访4例，实际随访率为96.85%；电话随访率为89.43%(110/123)。随访率最高为压力性尿失禁94.12%(16/17)，最低为急迫性尿失禁66.67%(6/9)。

2 结 果

2.1一般资料

2.1.1术前患者相关资料 127例患者平均年龄(72±6.0)岁，平均BMI(23.2±2.9)kg/m2，平均PSA(7.7±2.2)ng/mL，平均前列腺总体积(69.3±11.5)mL，有糖尿病史者20例，应用抗血小板药物9例，有急性尿潴留史者41例。

2.1.2手术相关资料 127例患者平均手术时间(127±50)min，平均剜除时间(93±38)min，平均粉碎时间(13.1±3.1)min，平均总能量(133.0±47.8)kJ，平均剜除前列腺体积(39.9±7.3)g,平均失血量(1.5±0.36)g/dL，膀胱损伤6例。9例患者术中持续使用抗血小板治疗。

2.1.3术后相关资料 127例患者平均PSA降低(82.8±14.0)%。

2.2手术前后检测指标比较 127例患者术后IPSS、QOL、残余尿量均明显下降，Qmax明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后检测指标比较

2.3失血量与一般资料的相关性 失血量与前列腺总体积、手术时间、粉碎时间、剜除大的前列腺体积明显相关(P<0.05)，与抗血小板药物的使用、PSA降低水平无关(P>0.05)。

2.4尿失禁发生情况 127例患者中术后出现尿失禁31例，压力性尿失禁17例，急迫性尿失禁9例，混合性尿失禁5例。经盆底肌锻炼和(或)抗胆碱能药物应用调整2～28周(中位12周)后尿失禁消失29例。

2.5并发症发生情况 127例患者术后相关并发症，如急性尿潴留、输血、尿失禁、尿道狭窄、尿路感染均于TmLRP后90 d发生，共发生围手术期并发症22例(17.3%)，粉碎期间浅表膀胱黏膜损伤6例，尿道狭窄7例，尿路感染导致的发热7例，急性尿潴留1例。1例患者前列腺体积达202 mL，TmLRP后第1天血红蛋白水平由13.0 g/dL下降至8.3 g/dL，第2天血红蛋白水平下降至7.4 g/dL，输入2 U的悬浮红细胞没有输血相关事件的发生。

2.6Logistic回归模型分析TmLRP后尿失禁的单因素分析 单因素分析显示TmLRP后尿失禁的独立影响因素为剜除前列腺体积大于50 g、失血量增加大于2.5 g/dL，手术医师与术后尿失禁的发生率无关。多因素分析显示剜除时间大于100 min 、失血量增加大于2.5 g/dL为TmLRP后尿失禁的独立影响因素(OR=2.54,95%CI:1.03～6.30,P=0.043 0;OR=3.62,95%CI:1.12～11.99,P=0.032 0)。单因素分析显示，剜除前列腺体积大于50 g、失血量增加大于2.5 g/dL与压力性尿失禁相关，失血量增加大于2.5 g/dL与急迫性尿失禁相关(P<0.05)。见表2。

表2 Logistic回归模型分析TmLRP后尿失禁的单因素分析

续表2 logistic回归模型分析TmLRP后尿失禁的单因素分析

3 讨 论

前列腺增生症是老年男性的常见疾病。1995年新西兰GILLING等[13]和加拿大CHUN等[14]最先报告利用钬激光切除前列腺以来，这项技术已日臻成熟。治疗方法包括激光切除术和激光剜除术2种。TmLRP是在激光切除术基础上发展起来的。相比BPH的标准术式——TURP，TmLRP优势体现在：(1)良好的切割止血效果，剜除的同时彻底止血，术野清晰利于操作，省略了止血的步骤，提高了手术效率，大大缩短了手术时间，提高患者对手术的耐受性；(2)TmLRP可达到与开放性手术完全相同的解剖学目标，对前列腺尖部的处理远胜TURP，术后症状改善明显；(3)术中灌洗液为生理盐水，降低了术后低钠血症发生率；(4)对合并心脏起搏器植入术后及房室传导阻滞患者，因TmLRP不形成电磁场效应，对心脏的影响微乎其微，安全性很高[15]。国内学者总结了我国近年来一些随机双盲对照研究结果发现，随访期内给予TmLRP与TURP治疗患者IPSS和Qmax缓解情况无显著差异，认为TmLRP具有患者选择面广，术中并发症少，术后恢复快等优点，预计将在不久可能取代TURP，成为治疗前列腺增生症的新标准[16]。

TmLRP后压力性尿失禁也有一些限制性因素在内，如逼尿肌功能障碍、括约肌功能不全和混合性尿失禁已被考虑作为前列腺切除术后压力性尿失禁的主要致病因素。长期膀胱流出道梗阻引起逼尿肌不稳定，任何损害尿道括约肌的手术结果导致括约肌功能不全[17]。ANAN等[9]报道，前列腺总体积、手术时间、PSA降低水平与TmLRP后压力性尿失禁明显相关。一种可能的解释为大的前列腺体积联合长的手术时间可引起压力性尿失禁。较长的操作时间工作鞘对括约肌的压迫也可能导致括约肌功能不全。另一个可能的解释为整个前列腺组织的切除引起一个大的前列腺窝和短期尿残余，在压力调节时引起泄露。BPH后PSA水平大幅度降低也可能提示解剖性剜除标志，也可能在TmLRP后引起压力性尿失禁的发生[18]。

关于术后急迫性尿失禁的发生机制有几种假设，如患者术前存在一定的括约肌过度活动，TURP后更容易进展为高度的膀胱过度活动症症状和持续性急迫性尿失禁。另一方面括约肌的过度活动症与TmLRP后急迫性尿失禁的出现无关，粉碎组织期间引起的膀胱损伤仅是急迫性尿失禁的一个预测因素[19]。尽管粉碎组织期间有效的止血可提供清晰的内镜视野从而避免膀胱黏膜的损伤，但本研究并没有发现术中出血和膀胱黏膜损伤存在显著差异。

尽管TmLRP已越来越多地用于治疗BPH，但相比TURP面对的最大挑战是需要较长的学习时间[3]。TmLRP后尿失禁发生率即便在超过500例经验的专业医师也达到了8.8%，其原因值得探讨，剜除过深及越过尖端的切除是尿失禁的重要原因，特别在TmLRP期间适当的尖端切除对避免尿道括约肌损伤是重要的措施[20]。

本研究结果显示，手术相关资料，如剜除时间、失血量与术后尿失禁有关，而术前相关资料均无关，提示该技术的改进可降低术后尿失禁发生率。事实上，DAS等[20]研究表明，术中顺势解剖性剜除能降低术后压力性尿失禁发生率。进一步的研究评估手术技术和术后尿失禁的发生是必要的。

本研究结果显示，失血量、剜除时间可能为术后发生尿失禁的重要独立预测因素(表3)。尽管在前列腺切除术中出血可得到有效控制，但有些患者仍需要输血治疗。高小超等[21]研究表明，352例患者中术后需要输血治疗2例(0.57%)。术中出血引起可视度差，可增加激光失准的风险，同时，由于过度的电切镜鞘压力导致括约肌损伤，也是一种损伤括约肌的结果引起压力性尿失禁。此外，前列腺窝的暴露引起术中激光大范围的止血也是导致急迫性尿失禁的原因。而且剜除时间过长，导致上述原因进一步加重。因此，建议应精准地止血，避免盲目使用激光，仔细地钝性剜除能减少出血和降低术后尿失禁发生率。

本研究存在局限性：(1)纳入研究的患者数量少，随访时间不足。因此，进一步的评估和验证本研究结果是必要的。(2)TmLRP不是由同一名医师完成，尽管有研究表明，不同医师手术技术对结果的潜在影响——术后尿失禁发生率无显著的差异[22]。(3)回顾性研究中尿流动力学的检查没有像尿流率测定那样常规的进行，也限制了括约肌过度活动症或括约肌障碍的客观评价。

综上所述，内窥镜TmLRP具有良好的疗效，剜除时间和失血量的增加与术后尿失禁的发生密切相关。尽管术后尿失禁是短暂的或在几个月或更长时间可自我修复，但也存在一些严重尿失禁的发生。因此，医师在手术学习期间应达到快速剜除组织和仔细止血。相信随着内窥镜和激光器械的发展，操作技能的提高和经验的积累，此术式会进一步有效降低尿失禁发生率，会有更加广阔的应用前景。