免电热条件下单孔腹腔镜行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响*

黄伟容，韦利英，封意兰，赵仁峰

(广西医学科学院/广西壮族自治区人民医院妇科，广西 南宁 530021)

卵巢子宫内膜异位囊肿是生育期女性常见的子宫内膜异位症类型，治疗手段包括药物和手术等，手术治疗包含囊肿剥除术、卵巢切除术等。随着微创技术的发展，腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症已成为最常见、最重要的手术方式，近年来，兴起的单孔腹腔镜技术(LESS)的临床应用得到广泛研究，受到年轻患者的青睐。已有研究表明，普通腹腔镜行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后可发生卵巢储备功能下降，术中使用电热设备电凝止血会加剧这种情况[1-2]。关于在免电热条件下采用LESS行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，术后卵巢储备功能变化如何的相关文献报道较少见。本研究探讨了免电热条件下单孔腹腔镜行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2017年1月至2020年6月本院收治的经彩色多普勒超声(彩超)检查诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿患者120例，年龄18～40岁，均有生育要求。根据随机对照原则采用随机数字表法分为单孔组和多孔组，每组60例。2组患者年龄、体重指数(BMI)、卵巢囊肿直径、卵巢囊肿单双侧情况、既往腹部手术情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者术前一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)至少2次彩超检查提示卵巢子宫内膜异位囊肿，直径大小为4～8 cm，单侧或双侧均可；(2)术前月经规则，半年内未口服激素类药物治疗或未服用其他影响卵巢功能的药物；(3)无其他内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症或全身性疾病；(4)术后病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。

1.1.3排除标准 (1)术前血清肿瘤标记物、彩色多普勒超声(彩超)检查、必要时行盆腔CT或磁共振成像检查提示卵巢恶性肿瘤的可能；(2)合并子宫肌瘤需同时手术；(3)术后病理检查发现恶性病变；(4)术前性激素6项检查提示已有卵巢储备功能减退。

1.2方法

1.2.1手术方法 2组患者手术均在全身麻醉下进行，术前留置尿管，均采用平卧头低臀高手术体位。2组患者术中均使二氧化碳气腹压力维持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，均未使用单极、双极、超声刀、等离子双极电刀等电热设备进行卵巢创面切割、电凝止血。

1.2.1.1单孔组 于脐部取约2.5 cm手术切口，置入单孔操作通道port[康基公司生产，单孔腹腔镜专用一次性套管穿刺器(薄膜型)，型号：XV型套装AQ)]，通道建立成功后置入腹腔镜，探查盆腔情况，分离粘连，暴露卵巢囊肿，使用剪刀、冷刀切开囊肿囊壁，如分离粘连过程已破裂则扩大破口，吸净囊液，尽量避免污染盆腔以外的腹腔，剥除囊肿，冲洗干净予2-0抗菌薇桥线缝合创面恢复解剖结构，囊肿标本装袋后自脐部通道取出，用大量生理盐水冲洗盆腔，确定无出血后卵巢创面涂抹医用透明质酸钠防粘连。

1.2.1.2多孔组 脐部放置10 mm套管针(Trocar)，脐部置入10 mm腹腔镜，左、右下腹分别置5～10 mm Trocar供操作使用，必要时左下腹增加一5 mm Trocar。镜下探查盆腔，分离粘连，暴露卵巢囊肿，使用剪刀、冷刀切开囊肿囊壁，如分离粘连过程已破裂则扩大破口，吸净囊液，尽量避免污染盆腔以外的腹腔，剥除囊壁后冲洗干净创面予2-0抗菌薇桥线缝合创面恢复解剖，囊肿标本装袋后自左(右)下腹10 mm Trocar通道取出，用大量生理盐水冲洗盆腔，确定无出血后卵巢创面涂抹医用透明质酸钠防粘连。

1.2.2检测方法 采用电化学发光法检测2组患者术前，术后1、3、6个月血清抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。于患者月经来潮后2～3 d上午采集空腹外周血当天送检。

1.2.3观察指标 (1)比较2组患者手术情况(包括手术时间、手术出血量等)和术后恢复情况(包括并发症发生情况、住院时间等)。(2)比较2组患者手术前后卵巢储备功能指标，包括AMH、FSH、LH、E2等。对术中发现合并盆腔子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期患者术后使用促性腺激素释放激素类似物类药物治疗，不作为术后1、3个月的评估病例。以术后性激素检查是否发生卵巢储备功能不足分为减退组(24例)和未减退组(96例)。

1.2.4随访 2组患者术后均获随访6个月。

2 结 果

2.12组患者手术情况比较 单孔组患者平均手术时间(82.30±23.31)min、平均手术出血量(177.00±110.32)mL；多孔组患者平均手术时间(74.45±19.19)min，平均手术出血量(169.67±105.92)mL。2组患者手术时间、手术出血量比较，差异均无统计学意义(t=1.757、0.371，P=0.082、0.711)。

2.22组患者合并盆腔子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期发生情况比较 单孔组患者中合并盆腔子宫内膜异位症Ⅲ期5例(8.3%)，Ⅳ期2例(3.3%)，多孔组患者中合并盆腔子宫内膜异位症Ⅲ期7例(11.7%)，Ⅳ期4例(6.7%)。2组患者合并盆腔子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.157，P=0.584)。2组患者中合并盆腔子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期者均接受促性腺激素释放激素类似物类药物治疗3个月。

2.32组患者并发症发生情况比较 2组患者术后均顺利出院，均未发生明显并发症。

2.42组患者住院时间比较 单孔组患者平均住院时间(5.83±1.53)d，多孔组患者平均住院时间(6.03±1.64)d。2组患者住院时间比较，差异无统计学意义(t=0.691，P=0.491)。

2.52组患者手术前后卵巢储备功能比较 2组患者术后1、3、6个月卵巢储备功能均较术前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后1、3、6个月卵巢储备功能比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后卵巢储备功能比较

组别nLH(mIU/mL)术前术后1个月术后3个月术后6个月FP单孔组606.41±1.7310.61±1.5611.42±2.1711.45±2.20190.0520.001多孔组606.26±1.5910.23±3.5311.01±1.9010.97±1.8876.640<0.001F-1.0430.7741.1151.286--P-0.2990.4410.2670.201--

组别nE2(pg/mL)术前术后1个月术后3个月术后6个月FP单孔组6059.77±9.3943.82±5.1143.86±4.1744.88±4.16259.1850.001多孔组6060.32±7.8944.66±5.7345.09±3.9745.02±3.09151.854<0.001F-0.3440.8470.2610.222--P-0.7310.3980.1040.117--

续表2 2组患者手术前后卵巢储备功能比较

2.62组患者术后发生卵巢储备功能不足情况比较 单孔组患者中术后6个月发生卵巢储备功能不足13例(20.0%)，多孔组患者中术后6个月发生卵巢储备功能不足11例(18.3%)。2组患者术后发生卵巢储备功能不足率比较，差异无统计学意义(χ2=0.208，P=0.648)。

2.7影响术后卵巢储备功能不足多因素分析 年龄、手术出血量、双侧囊肿是影响术后卵巢储备功能不足的独立危险因素(优势比=0.796、0.986、0.012，95%可信区间：0.678～0.934、0.977～0.995、0.001～0.137，P=0.005、0.002、0.001)。见表3。

表3 影响术后卵巢储备功能不足二元logistic回归模型分析

3 讨 论

卵巢子宫内膜异位囊肿是育龄期女性常见病，其发病率为10%～15%，手术是治疗的重要手段[3]。随着微创技术的普及，腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术已是一项成熟的技术。近年来，LESS因其比普通多孔腹腔镜更符合现代女性的审美要求在临床中日益广泛应用。本研究发现，在免电热条件下行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术单孔组患者手术时间、手术出血量、住院时间与多孔组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，术后均未发生明显并发症，提示LESS行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术是安全、可行的。有研究表明，术者的手术经验会明显影响手术结局[4]。LESS作为一项临床使用广泛的新技术，许多未知因素尚未明确，手术经验、手术技巧的影响可能更大，需要更多的临床随机对照试验进一步证实其可靠性。

卵巢产生卵子的能力减弱、卵母细胞质量下降、导致生育能力下降称为卵巢储备功能不足[5]。常用FSH、LH、E2、AMH作为衡量卵巢储备功能的血清学指标[6]。多项研究表明，电热技术的应用可对术后卵巢储备功能产生不良反应而导致卵巢储备功能不足[7-8]，术中避免使用电热设备可有效保护女性生育力[9]。本研究初步探讨了在避免任何电热设备条件下，采用LESS行卵巢囊肿剥除术，对术后卵巢储备功能的影响，结果显示，2组患者术后1、3、6个月均较术前出现明显的卵巢储备功能下降，提示卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后可出现明显储备功能下降，可能由手术操作和疾病自身决定，与手术方式无明显关系。本研究经多因素分析表明，年龄、手术出血量、双侧囊肿是导致卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢储备功能不足的独立危险因素。HIROKAWA等[10]发现,卵巢子宫内膜异位囊肿患双侧囊肿者术后比患单侧囊肿者更容易发生卵巢储备功能不足。本研究结果提示，双侧囊肿患者术后更易发生卵巢储备功能不足，与上述研究结果一致。因此，处理双侧卵巢子宫内膜内膜异位囊肿时如何达到去除病灶的手术目标同时保护好生育力值得深入研究。

避免使用各种电热设备电凝止血、术中创面减少出血、尽可能剥除所有卵巢子宫内膜异位囊肿病灶降低术后复发、保留尽可能多的卵巢皮质均可使术后卵巢储备功能获益[11-13]。本研究采用免电热条件下手术避免了外力对卵巢储备功能的影响，并在此基础上研究了影响术后卵巢储备功能的影响因素。有研究认为，当卵巢子宫内膜异位囊肿出现时卵巢储备功能就已经受到了影响，患者月经初期测的窦卵泡数、AMH已经较正常低，提示卵巢储备功能降低[14]。有研究表明，即使富有经验的医生行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，大部分病理标本仍可看到正常的卵巢皮质组织[15]，提示此类手术操作难以避免切除部分正常卵巢皮质组织，从而导致术后卵巢储备功能不足。本研究在相同的免电热条件下，2组患者术后均发生明显卵巢储备功能下降，考虑可能原因在于手术操作去除了难以察觉的正常卵巢皮质为物质基础，年龄、手术出血、原患疾病等综合作用导致术后发生卵巢储备不足，与是否采用单孔腹腔镜无明显相关性，特别可能的原因是由原发疾病子宫内膜异位囊肿起关键影响作用，双侧囊肿患者术后更易出现卵巢储备功能不足，但与是否采用LESS无关，尚需更多的临床研究证实，采用LESS是否会增加卵巢储备功能不足的风险。

综上所述，在免电热条件下单孔腹腔镜行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术是安全、可行的，术后卵巢储备功能与使用多孔腹腔镜一样可出现明显下降，年龄、手术出血量、双侧囊肿是导致卵巢储备功能不足的独立危险因素，值得进一步深入研究。